自身免疫性脑炎病人临床及护理特点的回顾性分析

王乾贝，薄 琳，孙阳艺，吕攀攀，乔 曼，范思远，关鸿志

中国医学科学院 北京协和医院，北京 100730

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，特指抗神经抗体相关脑炎[1]。2007 年，特异性抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)抗体首次被报道，之后其他抗神经元表面蛋白抗体被陆续发现[2]。抗NMDAR 脑炎是AE 中的重要类型，其病例已超过肠病毒脑炎和单纯疱疹病毒脑炎等单一病毒性脑炎。我国于2010 年报道了首例抗NMDAR 脑炎，2017年，中华医学会神经病学分会发布了《中国AE 诊治专家共识》，为AE 诊治提供了参考方案，提高了AE 诊治水平[1]。AE 作为神经内科可治愈的重症疾病之一，临床表现复杂多样，病人病情危重，给护理人员临床护理工作带来了挑战。现阶段，系统性回顾的AE 相关护理研究多为个案报道，本研究通过总结和分析AE 病例的临床特点和护理要点，旨在为我国制定AE 标准化护理方案提供证据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2011 年6 月—2019 年7 月在北京协和医院接受诊治的70 例AE 病人为研究对象，其中，抗NMDAR 脑炎病人50 例，抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白(LGI1)相关抗体脑炎病人20 例。纳入标准：①依据中华医学会神经病学分会发布的《中国AE 诊治专家共识》被确诊为AE；②采用间接免疫荧光法，用德国欧蒙医学实验诊断股份公司的抗体检测试剂盒进行脑脊液和血液抗体检测；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：无详细病历记录者。

1.2 调查方法 采用自行设计的研究表格记录所有病人的一般人口学资料、药物过敏史、首诊为精神专科医院、重症监护室（ICU）入住史、住院时长、就诊情况、发病前驱症状、临床症状、肿瘤筛查结果、免疫治疗方案、对症治疗方案、护理方案、日常生活能力、复发情况（既往症状恶化或稳定2 个月后出现新症状）等。其中，一般人口学资料包括性别、年龄、文化程度等。临床症状包括精神行为异常、认知障碍、言语障碍/缄默、癫痫发作、意识水平下降、运动障碍、自主神经功能障碍、中枢性低通气8 种常见症状。肿瘤筛查包括腹腔、盆腔彩色多普勒超声，男性病人睾丸超声，胸、腹及盆腔电子计算机断层扫描（CT），妇科专业会诊，全身正电子发射计算机断层显像（PET）。免疫治疗方案包括一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程免疫治疗以及其他免疫治疗，一线免疫治疗即静脉糖皮质激素冲击、静脉丙种球蛋白及血浆置换，伴有肿瘤的病人同时给予肿瘤切除；二线治疗即利妥昔单抗、环磷酰胺静脉注射；长程免疫治疗即吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。护理方案包括经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）护理、吸痰护理、鼻胃管护理、导尿管护理、呼吸机辅助通气护理、保护性约束。采用Barthel 指数（Barthel Index，BI）[3]评估AE 病人入院时及出院时日常生活能力变化，间接了解疾病康复状况。

1.3 资料收集方法 由2 名经过统一培训的神经内科护理人员查阅病历，进行数据收集与复核；查阅过程中如有异议，则重新进行数据查询，并请临床医师进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 分析数据，正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，定性资料采用频数和百分比（%）描述。

2 结果

2.1 AE 病人一般资料 共纳入70 例病人，其中抗NMDAR 脑炎病人50 例（71.43%），抗LGI1 相关抗体脑炎病人20 例（28.57%）。抗NMDAR 脑炎病人以女性为主，占70.00%；年龄14～62 岁，年龄中位数为25.50 岁；职业以学生（44.00%）和公职人员（32.00%）居多；发病时就诊于急诊17 例，占34.00%；以精神症状首发而就诊于精神专科医院者8 例（16.00%）；入住ICU 者占26.00%；总住院时长7～240 d，住院时长中位数为30.25 d；病人入院时BI 评分中位数为45.00 分；出院时BI 评分中位数为80.00 分；复发率为26.00%。抗LGI1 相关抗体脑炎病人以男性为主，占60.00%；发病年龄34～80 岁，年龄中位数为56.00 岁；以退休或无业人员居多（70.00%）；90.00%首次就诊时就诊于神经科门诊；入住ICU 者仅2 例（10.00%）；总住院时长7～64 d，住院时长中位数为18.50 d；病人入院时BI 评分中位数为90.00 分；出院时BI 评分中位数为95.00分；复发率为20.00%。AE 病人一般资料详见表1。

表1 AE 病人一般资料

2.2 AE 病人的发病前驱症状及临床症状 在50 例抗NMDAR 脑炎病人中，26 例（52.0%）伴有发热、感冒、失眠等前驱症状；46 例（92.0%）出现精神行为异常，其中，31 例（67.4%）病人有暴力/激越行为，10 例（21.7%）有自杀意念或想法；47 例（94.0%）出现面-臂肌张力发作、全面强直阵发性发作等癫痫发作症状，其中，18 例（38.3%）出现癫痫持续状态，13 例（27.2%）舌咬伤；33 例（66.0%）出现认知障碍；28 例（56.0%）出现运动障碍，其中，24 例（85.7%）表现为口面部不自主运动；33 例（66.0%）出现意识水平下降；31 例（62.0%）出现自主神经功能障碍，主要表现为流涎[21 例（67.7%）]、多汗[14 例（45.2%）]、排尿或排便障碍[25例（80.6%）]、中枢性发热[6 例（19.4%）]、心率异常[16例（51.6%）]、血压异常[4 例（12.9%）]；9 例（18.0%）出现中枢性低通气。在20 例抗LGI1 相关抗体脑炎病人中，5 例（25.0%）伴有发热、感冒、失眠等前驱症状；14例（70.0%）出现精神行为异常，其中，4 例（28.6%）有暴力/激越行为，5 例（35.7%）有自杀意念或想法；20例（100.0%）出现癫痫发作症状，其中，3 例（15.0%）出现癫痫持续状态，4 例（20.0%）舌咬伤；16 例（80.0%）出现认知障碍；5 例（25.0%）出现言语障碍；4 例（20.0%）出现运动障碍；3 例（15.0%）出现意识水平下降；11 例（55.0%）出现自主神经功能障碍，主要表现为多 汗[11 例（100.0%）]、排 尿 或 排 便 障 碍[5 例（45.5%）]、心前区不适[9 例（81.8%）]。

2.3 AE 病人的治疗与护理方案 ①在免疫治疗方面，67例（95.7%）接受了一线免疫治疗，其中，抗NMDAR脑炎病人49 例（73.1%），抗LGI1 相关抗体脑炎18 例（26.9%）；仅有3 例（4.3%）病人进行了二线免疫治疗，且均为抗NMDAR 脑炎病人；39 例（55.7%）病人接受了长程免疫治疗，其中，抗NMDAR 脑炎病人30 例（76.9%），抗LGI1 相关抗体脑炎病人9 例（23.1%）。②在精神异常管理方面，50 例抗NMDAR 脑炎病人中，45 例（90.0%）接受抗精神药物治疗，其中17 例（37.8%）需静脉泵入镇静药物；30 例（60.0%）使用保护性约束。20 例抗LGI1 相关抗体脑炎病人中，13 例（65.0%）进行药物治疗，无病人需要静脉泵入药物治疗；2 例（10.0%）使用保护性约束。③在对症治疗方面，50 例抗NMDAR 脑炎病人中，46 例（92.0%）接受抗癫痫药物治疗，其中11 例（23.9%）需静脉泵入药物治疗。20 例抗LGI1 相关抗体脑炎病人中，8 例（40.0%）接受药物治疗，无病人需要静脉泵入药物治疗。④在护理方面，50 例抗NMDAR 脑炎病人中，9 例（18.0%）进行呼吸机辅助通气；15 例（30.0%）置入PICC 导 管；19 例（38.0%）进 行 吸 痰 护 理；18 例（36.0%）留置鼻胃管；19 例（38.0%）留置导尿管。20例抗LGI1 相关抗体脑炎病人中，仅1 例（5.0%）需进行吸痰护理、留置胃管和导尿管，无病人需要呼吸机辅助通气。

3 讨论

3.1 AE 病人的临床特征 不同类型的AE 既有其特点，也在主要临床表现、临床治疗方案等方面存在相同之处。AE 病人一般资料显示，男女均可能会患AE，不同年龄发病类型不同，抗NMDAR 脑炎以女性、青年多见，抗LGI1 相关抗体脑炎以男性、中老年人多见[1]。结合职业和文化程度看，抗NMDAR 脑炎病人多为高中及以上学历，抗LGI1 相关抗体脑炎病人以无业或退休者居多。从就诊方面看，14.29%的病人会因精神行为异常而首诊于精神疾病专科医院，可能导致病人诊治延误[4-5]。AE 病人中需要ICU 支持治疗的占21.43%，抗NMDAR 脑炎病人中需要ICU 支持治疗的占26.0%，与袁晶等[6]报道结果相似。除此之外，70 例AE 病人中，抗NMDAR 脑炎病人50 例，占71.43%，其ICU 入住史的比例为26.00%，高于抗LGI1 相关抗体脑炎病人（10.00%），其病人入院BI 评分为45.00（0.00，96.25）分，低 于 抗LGI1 相 关 抗 体 脑 炎 病 人[90.00（70.00，100.00）分]，说明抗NMDAR 脑炎病情变化快、病情危重，是重症脑炎的主要类型，是临床护理工作需关注的重点，而抗LGI1 相关抗体脑炎病人BI 评分较高，医疗照护负担较轻。从复发角度看，AE总体复发率为24.29%，抗NMDAR 脑炎为26.00%，抗LGI1 相关抗体脑炎为20.00%，与已有研究结果（抗NMDAR 脑炎病人复发率为12.0%～31.4%，抗LGI1抗体脑炎病人复发率为18%～33%）[1，7]相似。

52.0%的抗NMDAR 脑炎病人伴有发热、感冒、失眠等前驱症状，其中，92.0% 出现精神行为异常，94.0%出现癫痫发作症状，可见抗NMDAR 脑炎病人临床症状重，早期症状以癫痫发作和精神行为异常居多。抗NMDAR 脑炎病人是发生癫痫大发作或持续状态、暴力行为、高热、中枢性低通气等神经科急危重症的高风险人群。抗LGI1 相关抗体脑炎病人中，100.0%出现癫痫发作症状，70.0%出现精神行为异常，可见抗LGI1 相关抗体脑炎病人同样以癫痫发作和精神行为异常表现突出。本研究也显示，66.0%的抗NMDAR 脑炎病人、80.0%的抗LGI1 相关抗体脑炎病人存在认知障碍，认知障碍症状主要表现为近期记忆力障碍，即使经过治疗后也会遗留轻微的近事记忆力障碍，提示在随访中要做好定期评估和康复。除此之外，本研究显示，62.0% 的抗NMDAR 脑炎病人、55.0%的抗LGI1 相关抗体脑炎病人会出现自主神经功能障碍，病人往往主诉心前区不适，症状发生频次较多，提示医护人员要及时做心电图检查。

3.2 AE 病人的临床护理要点 抗NMDAR 脑炎病人护理负担较重，50 例抗NMDAR 脑炎病人中，9 例病人进行呼吸机辅助通气，15 例病人置入PICC 导管，19例病人进行吸痰护理，18 例病人留置鼻胃管，19 例病人留置导尿管。而抗LGI1 相关抗体脑炎病人入院时BI 评分为90.00（70.00，100.00）分，病人生活自理能力较强，照护负担相对较轻。

3.2.1 实施精神行为异常的分级护理 精神行为异常是AE 发展早期最常见的临床表现之一，往往出现在起病第1 周～第3 周，临床主要表现为激越/攻击行为、幻觉、妄想、焦虑、抑郁、易激惹、脱抑制、淡漠、情绪高涨/欣快、强哭强笑、躁狂、异常行为、紧张症等[8-9]，不仅会加重医护人员和照顾者照护负担，而且会严重影响病人生命安全，延迟疾病治疗。对AE 病人进行精神行为障碍护理时，要重点关注病人暴力/攻击行为、自杀/自伤行为和走失行为，建议采用精神行为量表评估、量化病人精神行为症状严重程度，并制定分级护理措施，如对存在严重冲动、暴力/攻击、自伤/自杀行为等安全风险的病人实施特级护理，给予24 h 密切监测病情变化、进行标识防范+约束保护/隔离+静脉/肌内药物注射；对存在轻度/中度冲动、暴力/攻击、自伤/自杀行为等安全风险的病人实施一级护理，给予30 min监测1 次病情变化、进行标识防范+临时约束保护+口服药物干预；对仅存在幻觉、妄想等症状，未引起严重后果或生活部分自理的病人实施二级护理，给予每小时监测1 次病情变化、进行标识防范+需要时约束保护/隔离等干预；对处于康复期或病情稳定的病人实施三级护理，给予病情监测，进行标识防范+需要时约束保护等干预。

3.2.2 警惕癫痫大发作和癫痫持续状态 癫痫发作是AE 早期临床表现之一，常于起病第1 周～第3 周，发热、腹泻等前驱症状出现后20 d 左右出现[10]。大部分AE 脑炎（细胞表面抗体相关脑炎）病人对免疫治疗反应较好，癫痫发作症状可以完全消失，其发展为慢性癫痫的可能性较低，特别是抗NMDAR 脑炎病人几乎不发展为慢性癫痫。随访研究显示，70%～85%的病人治疗后未再出现癫痫发作[11]。全身性癫痫发作和癫痫持续状态与病人死亡率和认知功能障碍息息相关，提示医护人员要及时予抗癫痫药物治疗，警惕癫痫全身性发作或癫痫持续状态，如有发生及时抢救。本研究显示，癫痫发生后病人发生舌咬伤率较高。国际抗癫痫联盟不建议癫痫发生后向病人口中放任何物品，以免引起呕吐、堵塞气道等导致窒息。因此，病人癫痫发作时是否应向其口中放置压舌板防止舌咬伤仍需进一步予以验证。

3.2.3 重视自主神经功能障碍相关的病情观察 AE病人自主功能障碍表现为中枢性高热（＞40 ℃）、心动过速（120～140 /min）、血压异常[收缩压＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、唾液分泌增多（＞1 000 mL）、尿潴留、呼吸衰竭等症状，若诊断治疗不及时，病人会存在死亡风险。国外学者将其称为“自主神经风暴”[12]，其给临床护理人员带来了巨大挑战。护理人员要严密观察病人病情变化，必要时予持续心电、血压、血氧监测，记录病人意识、瞳孔、血压、呼吸、心率等生命体征，准确识别各种危险因素，做好抢救准备。

4 小结

AE 临床表现复杂多样，是神经科可治愈的重症疾病之一，做到早发现、早诊断、早治疗是提高临床治愈率的关键。本研究系统总结了AE 临床特点和护理要点，对正确认识和护理AE 具有一定意义。