电子病案在现代病案管理中具体应用措施研究

张宏　岳淑珍

【摘要】目的：研究在现代病案管理中采用电子病案的应用效果。方法：随机抽取本院 2021年1月至2021年3月期间采用电子病案进行病案管理的355份病案作为观察组，选择2020年9月至2020年11月采用传统病案进行病案管理的310份病案作为对照组，分析电子病案在医院现代病案管理中的优点及缺陷，同时对两组实施效果进行分析。结果：在对照组病案超期未归档情况进行分析后，医师因公事或私事无法进行病案签字为45例，病案存在缺陷为 32例，患者转科、科室病案信息不完善为41例，病案书写不规范为18例，死亡病例讨论为1例;对照组普通病案7日归档率为33.2%，明显低于观察组病案归档率87%，差異具有统计学意义（P<0.05）。结论：在运用电子病案对现代病案进行管理时，可为临床带来一定的便利，提高病案管理的安全性。

【关键词】电子病案;现代病案管理;具体措施;传统病案

病案管理属于临床上一项重要的工作，有狭义与广义之分。在狭义概念中，病案管理主要是针对患者病案资料进行回收、整体、编号、归档等工作;广义病案管理则主要是对医院病案进行机械性管理，同时还对病案记录中的内容进行深度加工，将有效信息进行提取，便于为临床提供可靠信息参考。传统病案管理主要将病案用纸质方式进行保存，此种保存方式可能会导致纸质病案出现遗失、缺漏等情况。因此需要采用更安全、便捷的方式进行保存，便于医护人员对信息进行分析与提取，可缩短医护人员查找病案数据的时间，减少医护人员工作量。本文就电子病案管理应用措施、应用效果进行分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2021年1月至2021年3月期间采用电子病案进行病案管理的355份病案作为观察组，选择2020年9月至2020年11月期间采用传统病案进行病案管理的310份病案作为对照组，对所有病案进行分类、总结并分析。

1.2 方法

对照组采用传统病案管理;观察组采用电子病案进行管理，分析电子病案在病案管理中存在的主要问题，包括主管部门对电子病案政策不明确且管理人员对病案认识不清晰、电子病案网络安全问题、医院电子病案管理缺乏详细法律支持，随后针对出现的问题采取针对性干预措施，为确保达到最佳电子病案管理效果。

1.3 效果判定

①分析病案超期未归档的原因。②比较两组普通病案7日归档率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x²检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分析对照组病案超期未归档的原因

在对照组病案超期未归档情况进行分析后，发现医师因公事或私事无法进行病案签字的患者为45例（12.7%），病案存在缺陷的患者为32例（9%），患者转科、科室病案信息不完善的患者为41例（11.5%），病案书写不规范的患者为18例（5%），死亡病例讨论的患者为1例（0.28%），见表1。

2.2 比较两组普通病案7日归档率

对照组患者的普通病案7日归档率为 33.2 %（103例），明显低于观察组病案归档率87%（309例），差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 电子病案在运用期间存在的问题

在电子病案运用于医院档案管理中时，存在部分问题影响管理质量，因此需要对此类问题进行详细的分析。①医院管理部门缺乏明确管理政策，并且管理人员对电子病案认识不足：实际上计生委发布的关于《电子病案系统功能规范》等文件仅对电子病案的使用规范进行确定，但是未关注到电子病案中存在的细节性问题，因此导致在实际应用时缺少操作性。此外，大多数医护人员在受到传统病案管理的影响下，对电子病案认识度不足，认为电子病案近采用文字编辑软件制作后打印出来进行保存;而实际上电子病案主要是对患者的入院后就诊信息、健康信息等进行汇总，但是电子病案的建立离不开完善的医疗信息系统;其具有对患者信息进行长时间保存、管理的作用，但是若医护人员对电子病案缺乏全面、正确的认识，则可能导致电子病案在医院管理中的作用无法充分发挥。②电子档案在管理期间存在的风险问题：由于电子病案主要储存与传递均在计算机中完成，计算机系统属于较开放的平台，每个授权用户均可对电子病案进行访问，但是在开放性的便利条件下，信息安全也存在一定的问题。虽然伴随着计算机网络技术不断地发展，现目前对计算机网络安全管理中，存在防火墙、杀毒软件等方式进行管理，存在一定的安全性，但是在黑客、网络漏洞的影响下，则可能导致电子病案信息可能会出现破坏、泄露等情况，因此电子档案管理也是非常棘手问题之一。同时由于尚未完善安全保密机制，包括对病案的输入、修改、提取等工作，未对管理权限进行严格地身份识别，因而造成电子病案缺少安全保密性，导致患者的隐私信息可能会出现泄漏。此外，若医护人员在使用期间，未严格地按照操作规范及要求进行管理，则可能造成电子病案出现人为损坏或意识，例如在住院时间较长患者中，病案资料复杂，若保存期间医护人员未严格地按照规定程度进行操作，则可能造成电子病案未正确地进行保存，从而出现丢失情况。③电子病案法律地位模糊：传统手写病案主要通过对主治医生的字体进行辨认，从而确定病案真伪情况，电子病案则主要由计算机系统进行生成，并且存在易删除、易修改、易复制等缺点，导致病案欠缺真实性，更加容易引起医疗纠纷事件发生，因此导致电子病案的运用存在欠缺。

3.2 电子病案管理运用措施

在针对电子病案管理中存在的问题进行分析后，采取有效针对性措施进行处理，可提高病案管理准确性，确保达到最佳管理效果。①确定信息技术在医疗活动中的使用，树立对电子病案的正确认识：电子病案主要通过信息化设备进行管理，具有明显的信息化特征，主要储存方式为数字代码，并且通过计算机设备进行数据信息传递，在计算机终端系统中进行展示，从而达到客户的需求满足。电子病案主要将患者就医期间的各项信息进行汇总，将其上传至云共享，便于医院内各科室对患者的病案信息进行提取与查询。电子病案不仅具有传统病案的各项基础功能，同时在临床决策、病案研讨、医院运营等方面也具有关键性作用，因此加强对病案室管理人员及全体医护人员的管理意识，能够对电子病案进行合理地运用，并且掌握正确操作方式，从而确保能够更好地服务与临床科研项目中。②建立完善的安全保障体系：电子病案的出现一定程度上解决传统病案储存难度大的问题，同时还能达到医疗资源信息实时共享。将共享信息平台作为载体，让国家卫生部门对电子病案的记载方式、使用方式进行规范与要求，并且保证管理人员能够完全按照规定要求进行操作，从而确保数据真实性。给予计算机网络存在的漏洞问题，则需要增强防火墙作用，从而确保电子病案在储存期间的安全性;此外医院需要加强对病案查询、修改的安全性，对病案修改、提取权限进行严格设置，若出现电子病案出现泄漏情况，则可直接将其内容调整为乱码，让非法进入系统的用户无法对病案信息进行查阅。此外还需要做好电子病案数据备份，以免在升级时出现数据丢失情况。③确定电子病案法律地位，保证电子病案准确性：在确保电子病案的真实性后，才能确保其受法律保护。在进行电子病案管理时，需要医护人员进行身份识别后进入电子病案系统，在护士、主治医生将电子病案书写完成后，需要进行电子签名，才能确保该病案的合法性，也能给予电子病案独特的属性，在出现医患纠纷时，可利用电子病案作为证据之一，从而保证医院及患者的合法利益。同时在对电子病案进行修改时，需要保留修改痕迹，包括书写修改内容、修改人、修改时间等，确保电子病案的真实性。

3.3 小结

伴随着人们生活质量水平不断地提高，人们对于医疗服务质量也有着更高的要求，医院病案管理水平不但会影响医院的服务水平，还与医院的整体发展产生密切的联系。目前，在利用传统病案管理时，病案室管理人员需要对各科室的患者病案信息进行收集、分析、汇总，工作量较大并且整理难度较大，因此导致病案管理效率较低。电子病案弥补传统病案管理的缺陷，合理地运用计算机系统、信息化方式，能够通过更加准确地对病案进行分析、归档、查阅，让管理人员工作量减少，提高档案管理速度，同时还能对医院资源进行合理地配置，有效地节约医院资源，提高病案利用效率;同时还能对电子档案进行长时间的储存，同时在做好安全防护情况下，能够有效地避免病案出现遗失，患者信息泄露等情况，确保电子档案储存安全性。本研究结果显示，在对照组患者的病案超期未归档情况进行分析后，发现医师因公事或私事无法进行病案签字为86例，病案存在缺陷为94例，患者转科、科室病案信息不完善为187例，病案书写不规范为37例，死亡病例讨论为0例;对照组普通病案7日归档率为 33.2%，明显低于观察组病案归档率87%，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在对病案出现的问题进行仔细地分析并采取针对性处理措施后，可有效地解决病案未及时归档情况，并且还能确保病案书写、管理的正确性，还能督促主治医生、管理人员规范对病案管理的书写，提高电子病案管理质量水平。

综上，在医院现代病案管理中，采用电子病案管理可提高病案管理的效率;在出现电子病案管理问题时，则需要采取针对性措施进行干预，才能充分发挥电子病案的作用，让电子病案逐渐地向信息化转变。