高剂量THR治疗GDM合并甲减疗效及对脂代谢和妊娠结局影响

哈丽亚·哈力木别克 沈娟娟 蔡珏瑾

新疆医科大学第二附属医院(乌鲁木齐，830000)

妊娠期糖尿病 (GDM)是妊娠期较常见并发症，诊治不及时可导致诸多不良妊娠结局[1]。研究发现，患者妊娠期激素水平变化可能对甲状腺功造成一定影响，且GDM亦可改变甲状腺功能，因而GDM患者常合并甲状腺功能减退(甲减)。甲状腺功能减低又可进一步影响血脂及血糖代谢，增加新生儿不良结局发生。及时诊治甲减对改善患者妊娠结局有重要临床价值[2-3]。目前临床甲减一般应用甲状腺激素替代疗法(THR)，最常用药物为左甲状腺素钠，该药虽疗效及安全性较好，但对GDM患者使用常规剂量无法满足甲状腺素需求[4]。有研究报道，妊娠期甲减可将左甲状腺素剂量增加30%，以更快发挥疗效改善妊娠结局，但对GDM合并甲减患者，左甲状腺素的适宜剂量仍无定论[5]。本研究通过分析不同剂量THR对GDM合并亚临床甲减患者的疗效及对代谢指标和妊娠结局的影响，为THR治疗的优化选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年2月本院收治的GDM合并甲减患者(均为单胎)100例。纳入标准 ①经相关诊断标准[6]诊断为GDM；②依照相关指南标准[7]诊断为甲状腺功能减低；③排除心、肝及肾等重要脏器功能障碍；④排除既往有糖耐量异常或服用降糖药物者或其他自身免疫病；⑤排除伴其他类型妊娠期疾病或妊娠前伴有代谢性疾病；⑥所有患者及家属签署治疗知情同意书，本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

根据患者意愿分组。两组患者在诊断为GDM后给予针对性降糖药物治疗，并在医生的指导下进行饮食控制及运动干预，同时依据血糖水平调整饮食方案。①高剂量组给予高初始剂量左甲状腺素钠片(50 μg/片)治疗，1次/日，初始计量为50 μg/d，而后每隔4周剂量增加25～50 μg/d，维持剂量100～150 μg/d。②低剂量给予低初始剂量左甲状腺素钠片治疗，初始剂量为25 μg/d，而后每隔4周增加25～50 μg/d，维持剂量为50～100 μg/d。两组患者均连续用药至分娩结束。

1.3 评估指标

1.3.1激素水平比较两组治疗前及治疗4周后血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和促甲状腺激素(TSH)水平。

1.3.2临床疗效根据相关评定标准[8]比较两组患者治疗4周后临床疗效。显效，患者无力、神情淡漠、怕冷等症状体征消失且血清FT3、FT4和TSH水平恢复至正常范围；有效，上述症状体征好转且血清FT4、FT3和TSH水平显著改善；无效，上述症状体征无明显变化甚至加重且血清FT4、FT3和TSH水平亦均无改善。总有效=显效+有效。

1.3.3血脂代谢比较两组患者治疗前及治疗4周后空腹血糖(FBG)及血脂代谢水平。

1.3.4不良妊娠结局比较两组不良妊娠结局发生情况，观察指标包括早产、妊娠期高血压、胎儿窘迫和胎盘早剥。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

高剂量组50例，年龄(28.5±3.6)岁(23～36)岁，孕周(25.2±1.6)周(19～35周)；低剂量组50例，年龄(28.8±4.0)岁(24～35岁)，孕周(24.6±1.9)周(20～33周)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效

治疗4周后高剂量组临床总有效率高于低剂量组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗4周后临床疗效比较[例(%)]

2.3 治疗前后FT4、FT3及TSH水平

治疗前两组FT4、FT3及TSH水平无差异(P>0.05)，治疗4周后两组3项指标均有所改善但高剂量组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后FT4、FT3及TSH水平比较

2.4 治疗前后血糖及血脂代谢水平

治疗前两组空腹血糖及血脂代谢水平无差异(P>0.05)，治疗4周后高剂量组空腹血糖及血脂代谢水平均较对照组改善明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后FBG及血脂代谢水平比较

2.5 两组不良妊娠结局发生情况

高剂量组不良妊娠结局发生率低于低剂量组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良妊娠结局发生情况比较[例(%)]

3 讨论

GDM可造成新生儿不良结局，同时还可影响患病孕妇的子宫复旧，从而增加产后出血的风险[9]。7%的GDM孕产妇合并甲减，可能是由于GDM孕妇体内各种内分泌腺体处于活跃状态，对甲状腺激素的需求量增加，而自身分泌的甲状腺激素不足，从而引发甲减[10]。GDM合并甲减不仅会导致孕妇糖脂代谢异常，亦可使胎儿的神经系统发生不可逆损伤；另外，血脂升高还可增加血液黏度，诱导血栓形成，最终导致妊娠期高血压、早产和胎儿窘迫等不良妊娠结局的发生[11]。

左甲状腺素片即四碘甲状腺原氨酸钠，是一种人工合成的甲状腺素制成药，不仅能补充甲减患者血清中FT4含量，满足维持人体新陈代谢和生长发育的需要；还可发挥促进甲状腺功能的作用，FT3的转换活性显著增强，从而抑制垂体分泌TSH，使其快速下降并恢复至正常水平，修复并改善甲状腺功能，实现临床治疗的效果[12]。目前，临床治疗甲减的常规初始剂量为25 μg/d，但GDM患者的激素及代谢水平变化较大，对甲状腺激素的需求随之增大，故常规剂量难以满足患者需求[13]。

本研究参考有关文献及常规用药剂量[14]，分别采用高低两种剂量THR对GDM合并亚临床甲减患者进行治疗，观察临床疗效及对代谢指标和妊娠结局的影响。结果显示，治疗4周后高剂量组临床总有效率优于低剂量组，FT4、FT3及TSH改善程度优于低剂量组，表明高剂量左甲状腺素治疗GDM合并甲减患者更有利于显著缓解患者的临床表现，有效提高甲状腺功能。推测可能有以下原因：GDM患者血清人绒毛膜促性腺激素的分泌可影响TSH水平；雌激素可刺激甲状腺素结合球蛋白水平升高；肾脏碘排泄增加，机体对甲状腺激素的需求增大，常规剂量难以满足患者需求[15]。此外，GDM合并甲减患者体内甲状腺激素水平降低，肝脏等组织细胞表面的LDL受体表达量下降，LDL-C清除率随之降低，从而引起 LDL-C蓄积，患者血液中TG和TC水平升高，因而极易引发高胆固醇血症[16]。本研究高剂量组患者治疗后FBG及血脂代谢水平均较低剂量组改善明显，表明高剂量THR可有效改善GDM合并亚临床甲减患者的脂类代谢水平。不良妊娠结局发生率高剂量组低于低剂量组。尽管本研究高剂量THR效果更佳，但甲状腺激素剂量过高亦可导致机体代谢增强及血流动力学紊乱等，对妊娠期妇女安全造成威胁，因而剂量每增加25～50 μg/d，需根据患者的耐受性进行随访、检测和调整，避免产生严重后果[17]。

综上所述，高剂量THR对GDM合并亚临床甲减患者的疗效更加显著，不仅可改善其甲状腺功能及脂代谢能力，还可降低不良妊娠结局的发生率。本研究的局限性在于未能对高、低剂量TRH的长期治疗作用及副作用进行研究。