胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定的临床比较

王晓飞 马跃 王苗 武光迁 王贵良

胫骨骨折作为骨科临床常见的骨折类型之一，主要由外界的高能量直接暴力或间接暴力所致[1]，近年来由于交通运输、建筑业等行业的不断发展，调查显示，胫骨骨折的发病率呈上升趋势[2]。临床传统上对于胫骨骨折的治疗以切开复位钢板内固定为主，尽管可以达到骨折端稳定状态，但由于胫骨部位肌肉附着较少、同时血供相对较差等特殊的生理结构特点及该方法会对骨折部位组织及血供造成一定程度的损伤，甚至进一步加重骨折部位损伤，从而可能会引发骨折不愈合或延迟愈合、皮肤坏死、术后感染等多种并发症[3,4]。近年来，经皮锁定钢板内固定作为治疗胫骨骨折的新型技术，受到越来越广泛的关注[5]。本研究选取廊坊市中医医院的2016年10月至2019年10月收治的胫骨骨折患者，对比经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定的临床疗效、安全性以及对患者术后功能的影响，以期对胫骨骨折患者的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取廊坊市中医医院的2016年10月至2019年10月收治的胫骨骨折患者80例，均经临床结合X线等相关影像学检查确诊为胫骨中下段骨折患者。根据内固定方法不同分为对照组(n=37)和研究组(n=43)。对照组男22例，女15例；年龄32～70岁，平均年龄(43.8±7.7)岁；骨折后至手术平均时间(5.3±2.2)d；骨折原因：交通事故18例，摔伤11例，运动伤5例，重物砸伤3例。研究组男26例，女17例；年龄31～69岁，平均年龄(45.2±8.5)岁；骨折后至手术平均时间(5.1±2.4)d；骨折原因：交通事故22例，摔伤11例，运动伤6例，重物砸伤4例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过廊坊市中医医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)临床症状及影像学检查提示为胫骨骨折，符合手术治疗指征；(2)新鲜闭合骨折，骨折发生时间<3周；(3)骨折前膝关节、踝关节无异常，既往无胫骨骨折史；(4)临床病例资料完整，按照要求随访，随访时间>12个月。排除标准：(1)心、肺、脑、肝、肾等重要器官功能不全；(2)病理性骨折、开放性骨折；(3)陈旧性骨折；(4)存在手术禁忌症、无法耐受手术、麻醉等操作者；(5)合并恶性肿瘤者，精神疾病患者；(6)临床及随访资料不完整者等。

1.3 方法 2组患者术前均进行X线片及CT等影像学检查等。(1)对照组患者行常规切开复位钢板内固定术。麻醉满意后，患者取仰卧位，常规大腿中上1/3处捆扎充气止血带，碘伏消毒铺无菌单，充气止血带加压至450 mm Hg止血。根据患者胫骨骨折部位及情况，沿胫骨前缘靠内侧(约0.5 cm)做直行切口，切口由上向下延伸，长约16 cm，近端越过骨折线，远端直至内踝尖上方，切开皮肤、皮下及骨膜，充分暴露骨折断端，清理断端血凝块，复位后选用长度合适的解剖钛板放置于胫骨前内侧面，于远近两端依次钻孔、测深各拧入多枚皮质骨螺钉加压固定，直视及C型臂透视可见骨折复位良好，钛板螺钉位置良好、长度合适，无菌盐水冲洗伤口，逐层缝合关闭切口，常规放置引流管，无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。(2)研究组患者行微创经皮置入锁定钢板固定术，麻醉方式、消毒止血等处理与对照组相同，患者取仰卧位，在C型臂X线机的监视下，通过手法牵引，利用折顶、按正、回旋手法，经牵拉挤压等方法进行骨折端复位，必要时可选择点状复位钳经皮辅助复位。C型臂透视可见骨折复位良好，无明显错位、成角及旋转等，于内踝尖正中稍靠上方做一弧形切口(长约5 cm)直达骨膜外，术中注意保护大隐静脉，采用骨膜剥离器沿胫骨前内侧面向近端做一皮下及骨膜外通道，选择合适长度的解剖锁定钛板经通道放置并贴附于胫骨前内侧面(钛板前缘相对胫骨前缘稍靠后)，于骨折远近两端各钻孔、测深拧入1枚普通皮质骨螺钉临时固定钛板及骨折断端，C型臂X线机透视可见骨折复位良好，钛板位置及长度合适，于远端钻孔、测深拧入5枚锁定螺钉，近端依次皮肤小切口、钻孔、测深拧入4枚锁定螺钉，取出临时固定的普通皮质骨螺钉，再次透视可见骨折复位良好，钛板螺钉位置良好、长度合适，冲洗伤口，缝合、引流、包扎等处理与对照组相同。术中如果复位困难可选择断端做小切口后点状复位钳辅助复位固定，靠近骨折线远近两端的1～2孔应尽量不做螺钉固定以分散应力。

1.4 术后训练 2组患者术后第2天即行患肢股四头肌、小腿肌肉的等长收缩训练，以及膝关节、踝关节和下肢肌肉不负重功能锻炼，随后根据患者的情况逐渐增加足趾、踝关节和膝关节的主动屈伸训练。术后4～6周进行屈膝和直腿抬高训练，以及扶拐的患肢不负重行走锻炼，逐渐过度到弃拐不负重行走，术后6～8周视病情情况下地部分负重练习、负重站立、下蹲等。

1.5 观察指标 (1)2组患者手术一般情况比较(手术时间、术中出血量)、住院时间及骨折愈合时间(骨折愈合情况根据胫腓骨全长正、侧位X线片情况进行判断)。(2)分别于术后1 d、3 d和7 d采用视觉模拟评分法(VAS)观察并比较2组患者进行术后疼痛的程度。(3)比较2组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月Kofoed评分，评价踝关节功能恢复情况，得分越高提示恢复情况越好[6]。(4)2组患者均于术后12个月采用Johner-Wruhs疗效评定标准进行术后疗效评估，并计算优良率[7]。(5)统计并比较2组患者术后并发症发生情况(切口感染，内固定松动、断裂，切口延迟愈合，创伤性关节炎，术后血肿等)。

1.6 疗效判定 (1)优：骨折愈合，切口处无感染发生，膝、踝关节活动正常并能对抗力量，胫骨无成角畸形，短缩<5 mm，步态正常，无疼痛以及神经血管损伤等并发症发生。(2)良：骨折愈合，切口处无感染发生，膝、踝关节活动达正常关节活动能力的75%，对抗力量稍差，偶有疼痛，胫骨成角畸形<5°，旋转10°～20°，缩短5～10 mm，步态基本正常，伴轻度的神经、血管损伤等并发症。(3)中：骨折愈合，切口处无感染情况发生，中等程度疼痛，膝踝关节活动达到正常关节活动能力的50%，对抗力量明显受限，跛行，胫骨成角畸形10°～20°，缩短10～20 mm，旋转10°～20°，伴中度的神经、血管损伤等并发症情况。(4)差：骨折愈合延迟或不连，可并发感染，有明显的疼痛感，膝踝关节活动未达到正常关节活动能力的50%，无对抗力量，跛行明显，胫骨成角畸形>20°，缩短>20 mm，旋转>20°，伴中度及以上的神经、血管损伤等并发症。优良率(%)=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者手术及术后一般情况比较 研究组患者手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、骨痂形成时间以及骨折愈合时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2 组患者手术一般情况及住院时间、骨折愈合时间比较

2.2 2组患者术后不同时间VAS评分比较 2组患者VAS评分均随时间延长而明显下降(F时间=146.28，P<0.05)；研究组患者VAS评分下降幅度明显大于对照组(F交互=33.26，P<0.05)；研究组VAS评分整体水平明显低于对照组(F组间=22.47，P<0.05)。见表2。

表2 2 组患者术后不同时间VAS 评分比较 分,

2.3 2组患者踝关节功能恢复Kofoed评分比较 2组患者Kofoed评分均随时间延长而明显升高(F时间=235.87，P<0.05)；研究组患者Kofoed评分升高幅度明显大于对照组(F交互=42.13，P<0.05)；研究组Kofoed评分整体水平明显高于对照组(F组间=29.87，P<0.05)。见表3。

表3 2 组患者踝关节功能恢复Kofoed 评分比较 分,

2.4 2组患者临床疗效比较 2组患者临床疗效以及优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2 组患者临床疗效比较 例

2.5 2组患者术后并发症发生情况比较 2组患者术后并发症情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2 组患者术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

胫骨中下段骨折在临床中较为常见，以往采取切开复位钢板内固定进行治疗，该术式能够充分暴露骨折部位，在直视下进行复位固定，具有术野显露清晰、骨折力线恢复和维持良好等优点，但由于手术时强调解剖结构的复位及骨折断端加压处置，使得术中切口面积加大，以至于对邻近组织的剥离程度较重，手术创伤较大，对患区骨膜、髓内腔等局部血供影响也较大，因此术后感染、皮肤坏死、切口延迟愈合、软组织坏死等并发症发生率较高，不利于患者康复，对患者远期预后的影响较大[8,9]。

经皮微创钢板内固定技术与传统的切开复位钢板内固定相比，由于不剥离骨膜，降低了骨膜暴露及损伤，具有组织损伤小，符合生物力学优势，保护骨折处软组织血运，对胫骨周围软组织具有较好的保护作用，软组织并发症少，有助于保持骨折块的生物学活性，切口张力小，术后并发症发生率低等优势，同时，有助于患者术后踝关节功能恢复，改善远期预后，提高患者术后生活质量[10,11]。

本研究结果发现，经皮锁定钢板内固定的研究组患者，切口长度显著短于行传统的切开复位内固定的对照组患者，术中出血量明显少于对照组，住院时间及骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。传统的切开复位内固定术式造成的创伤较大，术后并发症较多，不利于患者术后康复，而经皮锁定钢板内固定作为一种微创术式，对患者造成的创伤较小，出血量较少，从切口设计及手术操作等层面均降低对骨膜及软组织的剥离，较大程度的保护了软组织功能，也保证了骨折端的血运，因此，患者的住院时间及骨折愈合时间明显缩短。

本研究结果显示，随着时间的推移，2组患者VAS疼痛程度评分均显著降低，组间比较，研究组患者术后1、3、7 d的疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因，经皮锁定钢板内固定术式属于微创手术，切口较小，且仅需较小的手术操作空间，对患者造成的创伤较小，同时也减轻对患者机体内环境的影响，对疼痛应激指标及炎性因子水平影响较小，因此术后患者疼痛程度较常规的切开内固定方式减轻，有助于患者术后疼痛的缓解。

本研究结果显示，经皮锁定钢板内固定术式组的临床疗效明显优于常规的切开复位内固定组(P<0.05)。2组患者随着时间的推移，术后踝关节功能评分均显著升高，组间相比，开展经皮锁定钢板内固定术式的研究组各个时间点的踝关节功能评分均显著高于行常规的切开复位内固定的对照组(P<0.05)。分析原因，经皮锁定钢板内固定术式在术中无需充分暴露骨折区域，仅需要在骨折区远端做3～5 cm的小切口，无需剥离骨膜，对相关软组织的损伤和刺激较小，避免破坏骨生长发育的生理环境，有助于骨折的快速愈合，术后踝关节功能的恢复。国内学者牛丰[12]通过对96例采用不同术式的胫骨骨折患者观察发现，采用经皮微创锁定钢板内固定患者术后1、3、6、12 个月时踝关节功能恢复评分高于采用传统解剖钢板内固定患者(P<0.05)。

本研究对2组患者术后并发症发生情况进行比较，结果显示，研究组患者术后并发症发生率为9.3%，低于对照组的24.3%(P<0.05)，但差异无统计学意义，可能与病例数较少有关。

综上所述，经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨平台具有较好的临床疗效，有助于减轻患者术后疼痛，骨折愈合时间较短，利于术后康复，同时促进踝关节功能恢复，并发症发生率较低，安全性较高。