电视胸腔镜治疗肺脓肿的效果及对肺功能的影响

郑玄 王晓强 赵鑫鑫 杨斌 郑晶晶

肺脓肿是一种或多种病原体所引起的肺组织化脓性感染，多发于青壮年男性，早期为化脓性炎症，随着病情发展肺组织出现坏死、破坏、液化成脓肿[1]，影响患者对肺通气功能、生活质量及生命健康。若急性肺脓肿经过内科治疗3个月未能治愈，则转变为慢性肺脓肿。一般来说，内科治疗慢性肺脓肿效果较差，需手术治疗。传统的手术治疗是开胸手术切除，但创伤大，并发症多，恢复缓慢等，部分患者不耐受，临床应用受限。因此，需要一种新的手术治疗方式。伴随着微创技术的不断发展，电视胸腔镜手术在临床中的广泛应用，为提高患者临床效果，本研究分别采用电视胸腔镜手术及开胸手术治疗肺脓肿，对比2种手术的疗效，从而为肺脓肿的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共选取2013年1月至2017年5月64例肺脓肿患者作为研究对象，按照数字表法分为研究组和对照组。研究组32例，男17例，女15例；年龄27～70岁，平均年龄(45.42±11.76)岁；病程3个月～3年，平均病程(1.77±0.65)年；其中左肺20例，右肺12例。对照组32例，男19例，女13例；年龄25～73岁，平均年龄(44.66±15.43)岁；病程3个月～4年，平均病程(1.94±0.43)年；其中左肺18例，右肺14例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 均存在高热、胸痛和咳脓臭痰等症状，胸部X线片或CT显示肺部大片浓密阴影中存在圆形、类圆形液化区[2]；患者均予常规内科治疗如静滴抗生素、体位引流治疗等，临床症状无明显改善，具有相应的手术指征；入选患者均对本次研究知情，同意参与研究并签署知情研究同意书；本研究方案经医院伦理学委员会批准通过，符合伦理学要求。

1.3 排除标准 并发其他肺科疾病、呼吸系统疾病、全身感染性疾病、自身免疫性疾病患者；精神状态、认知功能异常,不能配合本研究治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组:采用传统开胸手术治疗，双腔气管插管全身麻醉，采用传统开胸术切除脓肿的病灶。

1.4.2 研究组[3,4]:采用电视胸腔镜手术治疗。术前准备同常规开胸。患者左侧卧位，全身麻醉，根据肺脓肿的位置，从腋中线第6或第7肋间置入胸腔镜，根据手术要求确定另外2个操作孔。若患者合并脓胸，要及时清除脓胸，分离粘连后，进行探查和定位，在电视胸腔镜的指引下，将脓肿切开后，吸引脓液，再用甲硝唑和0.9%氯化钠注射液冲洗病灶,并用吸引器刮除脓腔周围坏死组织、脓血块等物质，冲洗液清亮后，利用电凝钩和氩气刀对脓腔周围进行电凝灼烧止血杀菌。<2 cm的表浅脓腔则可直接缝合关闭，≥2 cm无法闭合脓腔则予以开放；鼓肺，观察有无漏气，若存在明显的漏气，则采用“8”字缝合法进行修补。

1.5 观察指标 (1)比较2组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后置管时间、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、 术后置管时间、 住院时间、体温正常时间、咳嗽咳痰缓解时间、脓腔消失时间。(2)检测肺功能：包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、PEF。分别于术前及术后2周评估。

1.6 临床疗效评估 术后1个月评估。痊愈：治疗后，患者完全无临床症状，X线片检查病灶被完全吸收；显效：治疗后，患者基本无临床症状，X线片检查病灶吸收≥2/3，且空洞消失；有效：治疗后，病灶吸收≥1/3但不足2/3，空洞消失，临床诊治有所改善；无效：经治疗后，临床症状无消失或有新的临床症状出现，X线片检查脓肿仍然存在，或仍然具有较大脓腔[5]。

2 结果

2.1 2组围手术期情况比较 2组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量及术后置管时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组手术时间及术后置管时间短于对照组，术中出血量及术后胸腔引流量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2 组围手术期情况比较

2.2 2组临床症状缓解时间及住院时间比较 2组住院时间、体温正常时间、咳嗽咳痰缓解时间、脓腔消失时间比较，研究组短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2 组临床症状缓解时间及住院时间比较

2.3 2组临床疗效比较 研究组、对照组总有效率分别为87.5%，78.13%，2组总有效率比较，研究组高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组肺功能比较 2组治疗后FVC、FEV1、PEF均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组并发症比较 研究组发生感染2例(6.25%)；对照组发生感染3例，持续漏气1例，肺内出血1例，医源性脓胸1例，并发症总发生率18.75%。2组并发症发生率比较，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2 组临床疗效比较 n=32,例(%)

表4 2 组肺功能比较

3 讨论

肺脓肿发病较急，发病原因多样，主要原因为细菌感染、支气管堵塞、全身抵抗力下降等，早期和彻底治疗是根治的关键[6]。内科治疗一般采用足量有效的抗生素、吸氧，维持患者的酸碱平衡和电解质平衡，疗程长，易转变为慢性肺脓肿，影响患者肺功能[7,8]。研究证实，慢性肺脓肿内科治疗难以奏效，这是由于抗生素不易透过脓肿壁渗入肺感染部位，局部药物浓度远远低于血中浓度，加之这些患者常病程迁延，肺组织纤维组织增生，脓肿壁增厚，上皮化，胸膜腔粘连，滥用抗生素导致耐药菌株增多等原因[9,10]。故对慢性肺脓肿患者，只要全身情况允许，要外科手术治疗。传统的开胸行肺叶切除术是外科治疗慢性肺脓肿的主要方法，治疗好转率≥90%，但由于开胸切口大，出血多，脓肿周围血管丰富，炎症粘连严重，与正常组织界限不清，剥离困难，并发症多，有时还可引起支气管胸膜瘘、大出血等致死性并发症，患者不易接受[11,12]。同时慢性肺脓肿患者多患全身或呼吸道等基础性疾病，体质较差，常不能耐受开胸手术。此外，由于开胸手术中需要切开患者胸部各层肌肉、牵拉肋骨，造成胸背神经损伤等，极易导致患者术后出现肌肉僵直、胸痛，并影响患者肺功能[13]。

随着微创技术的发展，电视胸腔镜技术在临床中得到了广泛的应用，其可治疗的肺部疾病包括原发性肺癌、转移癌、慢性肺脓肿、支气管扩张、气胸、结核球或空洞性肺结核、炎性假瘤等[14-17]，并被国际肺癌指南列为肺癌的外科治疗方法之一。相比于传统开胸手术，电视胸腔镜技术具有切口小、损伤小、恢复快等优点，可减轻患者疼痛，促进患者康复，尤其适用于老年患者、体质虚弱患者，扩大了手术治疗肺脓肿的适应范围。本研究显示：(1)电视胸腔镜技术治疗肺脓肿无需剖胸，减少了开关胸的时间，住院时间缩短，有效缩短了手术时间，减少了出血量。本研究组中患者手术时间为(69.33±13.58)min，出血量为(73.07±15.26)ml，远远少于对照组，减少了术中大出血的发生，增加虚弱患者的耐受性，进而有效缩短了住院时间，减少了患者的经济负担。(2)脓腔内的物质清除效果更佳。脓肿病灶完整切开清除是手术成功的关键，尤其是两肺多发脓肿的患者，不能遗漏病灶。电视胸腔镜的视觉放大作用能够放大病灶组织，从而有利于更为精确的吸引刮除脓腔周围坏死组织、脓血块等物质，比传统开胸手术更为彻底，且不损伤正常组织。因此能够更快的改善相关临床症状，且并发症少。本研究结果显示，研究组住院时间、体温正常时间、咳嗽咳痰缓解时间、脓腔消失时间均短于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。(3)电视胸腔镜不用切除或撑开肋骨，对胸壁肌肉几乎不造成损伤，可最大化保证呼吸结构，避免过度反应带来的损害，减小了对肺功能的影响。有效避免因呼吸不畅影响FVC 和FEV1。2组治疗后FVC、FEV1、PEF均较本组治疗前升高(P<0.05)且治疗后组间比较，研究组高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，电视胸腔镜治疗肺脓肿是一种切实可行、安全有效的治疗方法，大大缩短了病程，减轻患者的经济负担，且治疗安全性良好,最大限度地保留了肺功能，患者易于接受。对于内科治疗2 个月以上不能达到治愈的肺脓肿患者,尤其是年迈体弱、心肺功能差除的患者,均宜采用胸腔镜下治疗。