肺部超声指导下胸部物理治疗联合纤支镜肺泡灌洗对重症肺炎患者的影响

曾琴兵 李黎明 韩佳琪 晁彦公

重症肺炎发病率较高，常有一种或多种致病菌感染所致，感染后常导致支气管黏膜充血，积累大量分泌物，引起通气障碍，呼吸困难，病情迁延不愈，可累及其他器官，造成多器官功能障碍[1]。临床中重症肺炎治疗以抗感染结合胸部物理治疗为主的综合治疗方法[2]，但由于近年耐药率的增高，以及胸部物理治疗缺乏客观方法指导，临床疗效不甚理想。肺部超声为床旁客观目标指导的胸部物理治疗提供了技术保障，支气管镜肺泡灌洗为这类患者的诊治提供了一种新的手段，本研究将肺部超声指导的胸部物理治疗与纤维支气管镜(纤支镜)肺泡灌洗相结合治疗重症肺炎，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月至2020年6月在我院就诊的重症肺炎患者160例临床资料，其中男95例，女65例；年龄18～80岁，平均年龄(55.6±29.5)岁。观察组80例，男45例，女35例；平均年龄(56.2±31.1)岁，病程1～3 d，平均病程(2.1±0.9)d。对照组80例，男39例，女41例；平均年龄(53.6±29.1)岁；病程1～3 d，平均病程(2.3±0.7)d。2组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：① 160例重症肺炎患者符合中国急诊 重症肺炎临床实践专家共识中重症肺部感染相关诊断标准[3]；②观察组联合纤支镜肺泡灌洗患者符合《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》[4]诊断标准，后经影像学检查和相关实验室检查确诊；③对所需药品无过敏反应；④签署知情同意书。(2)排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并严重的心、肺、肾、胰、肝等疾病或全身感染患者；③近期服用过抗生素；④有药物滥用史、酗酒史、依从性差或不能合作者。

1.3 方法 2组患者均采用重症肺炎综合治疗的方法，即抗感染、化痰、解除气管痉挛、营养支持、维持电解质平衡治疗及胸部物理治疗等综合治疗措施。同时要控制周围环境湿度约60%，温度18℃～20℃，注意饮食均衡，对于进食困难患者给予肠外营养。注意患者间的隔离，以免发生交叉感染。适当补充体液，有利于气道湿化。

1.3.1 对照组：采用肺部超声指导的胸部物理治疗，抗感染治疗给予注射用美罗培南。肺部超声指导的胸部物理治疗：采用国际肺部超声循证意见推荐的十二分区法[5]。使用索诺声M-Turbo彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率 3.5 MHz，在此条件下探查每个区域的肋间隙，以确定病变部位，并在肺部超声结果引导下行胸部物理治疗。抗感染治疗给予注射用美罗培南，用法用量为注射用美罗培南(以C17H25N3O5S计，生产企业：Sumitomo Dainippon Pharma Co.,Ltd.)1 g/次，每8小时1次，静脉滴注。其他治疗同基础治疗方案，疗程14 d。

1.3.2 观察组：在上述对照组治疗基础上予纤支镜肺泡灌洗联合治疗，术前8 h禁食，术前需准备的药品包括丙泊酚注射液(生产企业：西安力邦制药有限公司)，咪达唑仑注射液(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司)，盐酸利多卡因注射液(生产企业：山西晋新双鹤有限责任公司)，氯化钠注射液(生产企业：石家庄四药有限公司)。患者取仰卧位，静脉泵入丙泊酚0.3～0.4 mg·kg-1·h-1，咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，2%利多卡因表面麻醉，麻醉后插入纤维支气管镜至炎症部位，每次注入25 ml无菌0.9%氯化钠溶液灌洗，依支气管内病灶情况可灌洗3次，每次停留约15 s，后吸出0.9%氯化钠溶液，尽量吸出痰栓。观察组疗程2周。

1.4 评估指标

1.4.1 临床疗效[6]：经治疗后患者临床症状如咳嗽、发热等消失或缓解，肺CT显示>90%病灶吸收视为显效；病灶吸收50%～90%视为有效；无改善或病灶吸收<50%为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 炎性因子：每位患者分别在治疗前和治疗14 d后晨起空腹下抽取静脉血6 ml，测定患者血清炎性因子C-反应蛋白(CRP)与降钙素原(PCT)水平变化。

1.4.3 治疗14 d后评估急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、临床肺部感染(CPIS)评分及氧合指数(PaO2/FiO2)变化情况。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗2周后临床疗效，观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床疗效比较 n=80,例(%)

2.2 炎性因子比较 2组患者炎性指标CRP、PCT治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后较治疗前有显著降低(P<0.05)。2组患者治疗2周后炎性因子水平，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血清炎性因子水平变化比较

2.3 APACHE Ⅱ评分、CPIS评分及PaO2/FiO2比较 2组患者APACHE Ⅱ评分、CPIS评分及PaO2/FiO2治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。比较2组患者治疗2周后APACHE Ⅱ评分、CPIS评分显著降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。氧合指数较治疗前显著提高(P<0.05)，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 APACHE Ⅱ评分、CPIS 评分及PaO2/FiO2 比较

3 讨论

重症肺部感染常会累计多个系统，是我国临床常见危急重症之一，这类患者支气管内痰栓及其他分泌物较多，会有呼吸衰竭的临床表现，并且病情发展迅速，迁延不愈，具有较高的致死率。近年来发病率呈逐年上升趋势，严重威胁患者生命安全[7]。感染重症肺炎的病原菌往往致病力强，且不单单是一种细菌，可能是多种细菌的并存。再加之血-支气管屏障、肺泡-毛细血管屏障、组织包裹、痰液引流不畅等诸多因素的影响，导致抗感染药物治疗全身疗效不佳，治疗难度大，病情迁延不愈，增加了重症肺炎患者的病死率[8]。

胸部物理治疗是根据患者的胸部情况，使用雾化吸入、叩击、肺部震动、体位引流、吸出痰栓等操作下，粘性分泌物由小支气管进入大支气管并及时清除，使得气道阻力降低，改善肺的合规，维护正常的肺通气和肺换气的临床治疗方法。有报道提示胸部物理治疗在促进重症肺炎患者早日康复的同时住院时间会缩短[9]。通过痰液情况、听诊结果、胸片结果等评价胸部物理治疗的效果[10，11]。胸部CT是诊断肺部病变的金标准，但该技术也存在一定的局限性。

肺部超声可以直观观察肺部病变，重症肺炎患者肺部超声检查有助于确定肺部病变的位置，后逐渐发展成为床边呼吸监测的工具[12]。国际肺部超声循证意见建议在行肺部超声检查时采用十二分区法，每侧肺叶划分为三个区域，每个区域再分上下区域共6个检查区，最后进行检查的共是十二个分区[5]。2～4 MHz 超声凸阵探头的使用，可以定性或半定量地评估各区域的超声征象，寻找肺部病变的部位[13]。肺部病变情况由实变转换为正常通气状态时说明物理治疗有效[14]。患者肺实变可以通过体位引流吸痰以改善肺通气，当肺部超声下的碎片征、组织样征、支气管充气征(或充液征)转变为支气管充气征或组织样征面积减小，提示治疗有效，反之加重或效果欠佳[15]。由此可以定性评价胸部物理治疗的效果。有研究显示，重症患者超声检查有助于探查肺部病变部位，主导医疗、护理临床决策的改变，从而实施有针对性的胸部物理治疗[16]。本研究中对照组及观察组的治疗有效率分别为98.75%、87.50%均高于同类研究[7,8]中的治疗有效率。考虑与本研究的胸部物理治疗均采用肺部超声指导，提高胸部物理治疗的效果有关。

目前我国三级甲等医院支气管镜开展率为100%，二级甲等医院开展率为50%[17]。气管镜是一种侵袭性操作，患者在术前会出现焦虑恐惧等情绪，术中较常见呛咳或其他应激反应，配合程度较低。该技术还可能引起气胸、感染、低氧血症、喉痉挛、出血、水肿等并发症，老年人还可能引起心律失常、急性高血压、心梗、脑出血等，因此为了保证患者围手术期安全性，常需要在介入操作之前行局部麻醉或全身麻醉。常用的麻醉方式包括吸入七氟醚、丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定麻醉等。关于麻醉目前还没有最具优势的麻醉药物或方法。2%利多卡因的局部麻醉比静脉用药更具优势，但是局部麻醉不能缓解患者焦虑或是减轻介入操作引起的呛咳、应急反应，因此需要其他的镇静药物联用。咪达唑仑具有顺行性遗忘作用，可减轻支气管镜给患者带来的不适。据报道，术前5 min予0.05 mg/kg的咪达唑仑可为患者提供适度的镇静，呛咳及呼吸困难发生率较低[18]。因此，本研究的麻醉方法是在2%利多卡因局部麻醉的基础上联合了0.05 mg/kg咪达唑仑注射液。一项关于纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗重症肺炎的meta分析纳入了30篇随机对照实验，英文1篇，中文29篇，观察组1 168例重症肺炎患者，对照组1 132例患者，评估了临床总有效率、住院时间及抗生素使用时间，结果显示观察组总有效率高于对照组，观察组患者住院时间及抗生素使用时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)[19]。总之支气管镜下有效的肺泡灌洗可减少肺部炎症，排除气道痰栓，将痰液吸出后立即送检可为临床合理用药提供参考。

本研究结果发现，抗感染联合纤支镜灌洗组的临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。所有患者在治疗前后晨起抽取约6 ml静脉血，观察组和对照组患者炎性因子CRP、PCT水平较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后炎性水平，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明肺部超声指导的胸部物理治疗联合纤支镜肺泡灌洗结合有效的抗生素治疗重症肺炎，无论是临床总有效率还是炎性水平的变化，都优于单独的抗感染治疗。经14 d治疗后2组患者APACHE Ⅱ评分、CPIS评分较治疗前有显著降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。氧合指数较治疗前显著提高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。

综上所述，肺部超声指导下胸部物理治疗联合纤支镜肺泡灌洗可显著缓解重症肺炎患者病情，改善氧合，减轻炎性反应，临床疗效显著。