角色定位模式在优化急性缺血性脑卒中患者就诊流程中的应用

顾静 黄蓓蓓 刘夕珍 吴艳丽

脑卒中已经成为我国成年人致死、致残的首要原因，据统计我国居民40岁以上脑卒中患病率已达2.19%，2017年我国约有196万人因脑卒中死亡[1,2]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者溶栓治疗受时间窗限制，国内报道指出AIS患者院内治疗流程存在严重延迟[3]，就医流程繁琐、脑卒中救治团队衔接不到位、患者检查时间及检查顺序等不合理是造成院内延迟的主要原因[4]。患者自急诊室救治到溶栓治疗，护理人员参与快速分诊、评估、救治等多个时间节点，国内护理学者通过流程控制在缩短急性缺血性脑卒中患者院内救治时间上进行了有益探索[5]。护士在提高脑卒中患者救治效率中发挥重要作用，国外研究也指出专科护士是卒中救治的重要角色[6]，而恰当的角色定位有利于护理人员完善院内救治过程中各环节的衔接，本研究采用角色定位模式对急性缺血性脑卒中患者就诊流程进行优化，为缩短患者救治时间提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据既有研究，常规方式卒中患者到达急诊至溶栓给药时间(door to needle times，DNT)达标率为44.9%，护理干预后达标率77.6%[7]，检验功效1-β设为0.80，检验水准α为0.05，2组分配比例设为1∶1，采用GPower软件估算，样本量为100例，每组50例，考虑到后续随访的脱落率为15%～20%，最终前瞻性纳入2017年1月1日至2020年8月31日在我院进行治疗的缺血性脑卒中患者120例，按照干预前后将2017年1月1日至2019年5月31日60例设为对照组，2019年6月1日至2020年8月31日60例设为研究组。本研究经我院医学伦理委员会批准，入组患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)缺血性脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)就诊时间在发病4.5 h内；(4)进行溶栓治疗。排除标准：(1)有溶栓治疗禁忌证者；(2)既往有卒中、颅脑手术、颅脑肿瘤、脑出血病史者；(3)合并精神系统、严重心功能不全、严重肝肾功能不全以及对本项研究结果有影响疾病者；(4)临床病历资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用常规护理流程干预，患者入院后由分诊护士引导至诊室或抢救室，按挂号、缴费办理就诊卡、医生问诊开具检查单、影像学检查、等候检查结果、进一步完善检查、抢救室溶栓治疗等流程进行处理，护理人员护送检查，观察患者生命体征，开放静脉通道，必要时给予心肺复苏、气管插管等措施处理，协助患者办理住院手续，转运患者住院治疗。

1.3.2 研究组患者在常规护理干预基础上，基于角色定位模式改进AIS患者就诊流程，方法如下：①由研究者担任研究小组长，12名护师以上职称护士担任研究小组成员，1名急诊内科、1名神经内科主治医师担任顾问，研究小组成员在参考文献、既往研究成果的基础上结合我院实际制订流程优化方案，研究人员经统一培训后进行流程改造；②研究者根据前期培训情况及研究成员意愿，设立协调护士、输液护士、静脉血管通路护士、患者教育护士四种与AIS救治过程密切相关的护理角色，每种角色由3名护理人员担任，结合卒中相关知识及我院实际对上述岗位角色进一步培训；③救治流程优化：A患者接诊环节：协调护士协助分诊护士评估病情，查看患者生命体征，根据患者病情情况为患者佩戴特殊标志。B取溶栓药物及患者转运环节：医生对患者评估完成后，患者具有溶栓治疗意愿时，输液护士完成取药、核对工作，静脉通路护士在此环节为患者完成建立静脉通路、采集血样工作，协调护士和卒中救治医护人员、静脉通路护士、健康教育护士、转运患者至CT室。C签署知情同意书环节：在患者转运至CT室过程中，健康教育护士告知患者病情，向其强调救治时间窗的重要性，在卒中救治医护人员到达CT室后，患者再次评估确诊并有溶栓意向后，完成签署知情同意书环节，静脉通路护士在此环节为患者完成建立静脉通路、采集血样工作，随后转运患者至抢救室；D溶栓环节：在抢救室床旁，输液护士进行溶栓药物配药及静脉推注工作，随后立即将患者转运至就抢救室，输液护士和静脉护士准备二次静脉溶栓工作。E转运：患者完成抢救室诊疗工作后，协调护士通知脑血管中心，并进行转运，同时在床旁对患者及患者家属进行AIS相关的健康教育。④救治流程护理安全：研究者和涉及整个流程的科室人员，协调成立护理安全管理小组，对参与研究的护理人员进行护理法规及患者安全知识的培训，同时进行急救技能培训。⑤绩效考核：定期对参与本项研究，角色不同的护理人员进行考核。

1.4 观察指标 (1)收集患者性别、年龄、发病到达急诊时间、既往病史、医疗费用支付方式、教育程度一般临床资料；(2)由研究者、急诊护士2名，CT室医生2名，神经内科医师2名组成调查小组，小组成员经统一培训后采用时间追踪表，记录关键时间节点数据：入院到医师接诊时间(door to physician，DTP)，入院至出CT检查结果时间(door to imaging，DTI)，入院至出实验室检查结果时间(door to laboratory，DTL)，DNT；(3)2组患者临床结局指标，对患者进行随访，记录患者住院时间、症状性脑出血发生率、采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)对患者神经功能进行评价，NHISS量表评分标准1～4分(轻度)、5～15分(中度)、16～20分(中重度)、21～42分(中重度)，评分越高表明患者神经功能越差，该量表国内评测Cronbach’α系数为0.873，信效度良好[8]；(4)2组患者护理满意度，采用本院自行拟定护理工作满意度调查量表，该量表采用Likert 5级法评分，包括操作技能、护士服务态度、健康教育、人文关怀4个维度，计20个条目，评分标准1～60分(不满意)，61～75分(一般)，76～90分(满意)；91～100分(非常满意)，护理满意度=(患者满意例数+患者非常满意例数)/患者总例数×100%，该量表在我院使用过程中评测Cronbach’α系数为0.84，信效度良好；(5)最终本项研究回收有效资料104份，其中对照组52份，研究组52份，回收率为86.67%。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组发病到达急诊时间、既往病史、医疗费用支付方式、教育程度一般临床资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2 组患者一般临床资料比较 n=52

2.2 2组患者就诊流程中时效指标比较 2组患者就诊过程中DTP、DTI、DTL、DNT进行比较，研究组患者均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2 组患者就诊流程中时效指标比较

2.3 2组组患者临床结局指标比较 研究组患者住院时间、出院时NIHSS评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者症状性脑出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2 组患者临床结局指标比较 n=52

2.4 2组患者护理满意度比较 研究组患者护理满意度较对照组患者高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2 组患者护理满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1 基于角色定位模式的护理流程缩短AIS患者救治时间。AIS患者早期治疗的关键是开通闭塞血管，静脉溶栓治疗是国内指南推荐的治疗方案，然而静脉溶栓治疗具有严格的时间窗，溶栓时间延迟的AIS患者院内死亡发生率、症状性脑出血的发生率较高[9]。研究表明AIS患者院内救治时间延迟的主要与就诊流程繁琐、检查顺序及等待检查结果、护理人员知识水平、患者及家属溶栓态度相关[10]。通过建立专业化的护理团队有助于改善患者溶栓时间延迟[11]，但是由于专科护士培养周期较长，脑卒中急救护士的数量并不能满足我国AIS发病率逐年升高的现状[13]。本项研究在国内外卒中专业护理人员培训的基础上，结合本院的特点，在AIS患者就诊的关键时间设置了协调护士、输液护士、静脉血管通路护士、患者教育护士4个岗位，通过护理干预，本项研究发现，研究组患者诊过程中DTP、DTI、DTL、DNT均较对照组患者低，其中DNT时间缩短至(46.31±7.35)min，提示基于角色定位模式的护理流程能够有效缩短AIS患者就诊时间。其原因可能为：(1)协调护士角色的设立能够保证AIS患者院内各诊疗环节的无缝衔接，减少了AIS患者因对诊疗程序不清、检查顺序不清造成的延误；(2)输液护士、静脉血管通路护士的设立保障了患者在短时间内完成获取药物、进行溶栓药物治疗工作；(3)健康教育护士则避免患者及家属因对溶栓治疗的片面理解，医护人员花费时间与其沟通造成签署知情同意书时间的延误。

3.2 基于角色定位模式的护理流程对AIS患者临床结局的影响。研究表明AIS患者大血管闭塞的获益具有时间依赖性，AIS患者入院至治疗时间每缩短15 min，患者康复出院率均有所提高[12]。本项研究结果显示研究组患者住院时间、NIHSS评分均较对照患者显著改善，而症状性脑出血发生率也较对照组患者低，提示基于角色定位模式的护理流程对AIS患者临床结局具有一定的改善作用，这可能与下列因素相关：(1)通过协调护士，护理人员能够及时预警各诊疗科室，协助相关科室及时对患者进行诊疗，输液护士及静脉通路护士则能缩短AIS患者救治过程中血管通路准备、配制溶栓药物的工作，健康教育护士辅助患者及家属临床决策，缩短相关治疗延误，而上述角色的设立有效缩短了研究组患者的DNT时间，DNT时间的缩短与AIS患者临床结局呈正相关[13]；(2)在AIS患者就诊流程中，研究者设立了护理安全小组，通过定期培训和考核，护理人员的专科实践知识、对患者在就诊流程中的安全护理意识、熟练掌握AIS患者救治护理操作等方面有所提高，有助于改善患者临床结局。

3.3 基于角色定位模式的护理流程提高AIS患者的护理满意度。AIS发病突然、患者及患者家属在就诊过程中，由于院前救治时间延迟、对医院诊疗流程不熟悉、病情危重等原因易产生焦虑、急躁等负性情绪，影响患者的护理满意度[14]。本项研究发现，基于角色定位模式的护理流程能够显著改善患者的护理满意度。

综上所述，基于角色定位模式的护理流程缩短了AIS患者的救治时间，对患者临床结局具有一定的改善作用，提高了护理满意度，对没有卒中急救护士的医院具有一定借鉴作用。然而本项研究仅仅是基于护士高级角色设置了相应的岗位，且研究样本量较小，在进一步的研究工作中，研究者将改进护士培训内容及方法，扩大样本量，以提高针对AIS患者的护理服务水平。