县域大数据监督的“江华探索”

│文 本刊全媒体记者 许然 发自湖南江华

明明输液记录卡上记录的静脉输液时间是上午8时31分，但公交公司的公交车乘车信息却显示，朱德全当天在上午8时28分还在距离该医院几公里外的地方乘车。

“这是怎么回事？这个朱德全难道有分身功能？”在调查患者朱德全的住院情况时，湖南省永州市江华瑶族自治县医保局的相关工作人员不由发问。

“他当然没有分身功能，这只能说明有一方的数据造了假。”通过横向比对交通部门的乘车信息和医院住院费用清单，湖南江华瑶族自治县纪委监委排查出朱德全公交车出行与住院治疗时间相冲突的情况。

通过进一步提取朱德全的医疗信息，其“治疗轨迹”也逐渐显露了出来——朱德全是个五保户，今年60多岁。两年时间里，他因颈椎、腰椎、慢性气管炎在4家民营医院轮流住院40多次，报销总额超过10万元，个人累计自费仅700多元。

近日，记者探访江华发现，挖出以上患者和医院的医疗违规行为，该县纪委监委仅用了一台“退休”的服务器和一个笔记本电脑。

透视医保领域，潜规则浮出水面

江华瑶族自治县正在探索的“清廉中国大数据实验室”（以下简称“大数据实验室”）就由以上两个硬件设备构成，该大数据实验室是中国社会科学院中国廉政研究中心指导该县纪委监委自2019年起开发建设的。

不过，要精准发现问题，仅靠硬件还不够，还得把相关问题模型设置好。“要设置问题模型，前期得摸清一些医院违规操作的‘套路’。”该县纪委常委徐元敬向廉政瞭望·官察室记者介绍，为掌握基层情况，该县纪委监委和医保局、民政局、卫健委等多个部门工作人员成立了工作组，多次下乡走访，“一个月去七八次是常有的事”。

不符合住院指标却住院、大额减免住院费用、循环住院……在掌握了一些医疗机构的违规操作方式后，大数据实验室依据人、财、物、时、空的脉络关系，结合医疗报销管理制度，构建了医保积分计算模型、数据冲突碰撞模型、住院动态违规模型、医院总体违规模型等15个数据模型。

“我们把医保、卫健、人社等16家单位的40个数据库放在这些模型中。对整体住院情况和重点医院进行大数据横向碰撞和纵向动态分析，就发现了大量的异常信息。”该县纪委监委信息技术保障部门工作人员张寅介绍。

朱德全的异常情况就是在该过程中被发现的。大数据平台显示，朱德全于2020年8月12日从第一家医院出院，当天转到下一家医院去住院，8月21日出院后，于8月22日又转到另一家医院住院。发现该情况后，工作组人员立即对朱德全的情况进行了核实。

“现在国家对你们五保户住院的政策好不好？”江华瑶族自治县医保局副局长王希明当时问朱德全。

“好呀，住院有车接送，夏天可以吹空调，吃饭还不要钱。”朱德全说。

“你的公交卡有没有外借过？”王希明继续问。

“没有。怎么会外借呢？”朱德全反问。

江华县“清廉中国”大数据实验室医保基金异常线索工作交办会现场。

“那你的输液记录卡上记录的静脉输液时间是8时31分，为啥交通数据显示你8时28分还在乘车呢？”面对王希明追问，朱德全知道自己没法抵赖了，道出了实情：“其实住院期间也就是头两天打了针，后面就没打针用药了。”剩下的几天，朱德全就跟个正常人一样，该吃饭吃饭，吃完饭就出门溜达。

“相当于医院和住院的人都钻了医保政策的空子。”江华瑶族自治县医保局局长李双艳向记者解释，五保户的住院报账是由县财政和医保全额承担，一些医院就打起了五保户的主意。

为了整治该问题，医保局也想尽了办法。先是在和医院的定点合作医疗报账协议约定上，明确了患者的住院人数和住院期限。“但各医院却跟我们玩起了‘猫捉老鼠’的游戏。”李双艳说，针对医保出台的对单个医院的制约条件，多家医院自发联合起来，让五保户在多家医院循环轮流住院，一旦到了医保规定的住院期限，马上就转到另一家医院住院。

花130万元成本，节约900万元医保基金

嫌五保户不够多，有的医院还拉上贫困户住院。过去按照相关规定，贫困户的住院报账比例可达到85%。于是在调查组走访过程中发现了这样一种现象：一些私立医院以免费体检的名义到各个乡镇“送福利”，把村民的小问题夸大为大毛病，“需要马上住院”。

该县纪委监委通过大数据排查发现，在一段时间内，贫困人口的住院比例达到50%。然而该县的贫困人口比例只占总人口的20%。

除了上述问题，大数据平台还发现了部分患者冒名顶替住院，一些医院虚列、多记医药费套取医保基金，一些患者的性别与疾病名称不相符等问题。

“这在以前是‘人力所不能及’的事情，现在被大数据轻松攻克了。”李双艳说，像轮流住院这类问题，单靠传统纵向单一的方法是查不出来的，因为患者在单个医院的住院费用、次数都符合协议规定。但用大数据横向比对所有医院的数据时，这些人反复循环住院次数就核实出来了。

江华县委常委、县纪委书记、县监委主任蒋剑告诉记者，大数据应用以来，医保局通过查处违规案件，限期整改、建章立制等方式完善制度，全县每年可节约医保基金900万元。

蒋剑坦言，这一效果有些出乎意料，因为大数据实验室的成本不到130万元。对于刚摘帽不久的国家级贫困县而言，这笔钱并非小数目。“大数据监督是要考虑成本。现在这‘投资收入比’已经远高出预期。”

清廉中国大数据实验室江华中心数据后台。

不过，江华瑶族自治县纪委监委选择医保作为大数据监督的切口，并非仅仅考虑出“成果”。

习近平总书记曾指出，基本医保、大病保险、医疗救助是防止老百姓因病返贫的重要保障。医保基金是医疗保障平衡运行的重要保证。然而现实的情况是，除了医疗费用增长对医保基金形成压力外，医保部门还要面临种种骗保行为。

在综合分析了各部门的数据后，县纪委监委判断可以先从医保入手。“毕竟这是机构改革后才成立的新部门，很多问题还没显现出来。而且每年涉及近5亿元的基金支出量，老百姓的呼声也很高。”

去年，通过大数据平台，该县医保局实现了对全县31家定点医疗机构监管全覆盖。总共发现413个问题线索，查处了349个问题，查实率为84.5%。追回医保基金272.67万余元，立案查处4件，行政处罚共计248.5万元。

开展大数据监督以来，江华瑶族自治县医保局基金监管股股长唐宏燕明显感到，全县各医疗机构的串换收费、分解收费等违规行为有了大幅度下降。同时，各医疗机构也提高了自主管理的自觉性。

大数据监督成功试水，如何突破深水区？

实际上，这并非江华对大数据监督的首次探索。自2017年12月起，该县就搭建了“互联网+监督”平台，旨在破解民政部门在惠民资金监管方面的难题。

当时，为探索信息化如何为纪检监察工作赋能，计算机专业出身的蒋剑，专门组织人员到外地学习对方的“智慧监督平台”。当时这个平台做的是主体责任方面的监督。

考察回来后，蒋剑觉得这个理念很先进，也符合发展方向，就请来互联网技术团队进行开发。最后，该县纪委以大数据为支撑，构建了集监督、执纪、问责、分析和决策于一体的智慧监督平台。

该平台由内部监督门户和外部公开门户两个部分组成。作为整个平台的核心，内部监督门户包含12大基础数据库，涉及国家公职人员、村干部、房产、车辆人员、门面信息等。利用这些数据库的自动“碰撞”、自动分析、自动提示等功能，及时发现民生领域违纪违规问题线索。

外部公开门户将基础设施建设、惠民补贴发放、城市和农村低保户的评定等民生资金项目录入平台。群众可以一键查询，发现问题进行投诉。

“当时的智慧监督平台还不像现在这样智能，只能做一些简单、横向的信息比对。比如，把公职人员数据库与低保户数据库进行比对。”徐元敬介绍，这一比对就发现了国家工作人员、村干部及近亲属享受国家对困难群众实施的惠民政策的问题线索，其中涉及低保的2822条，住房危改120条，其他类880条。

把民政这块的漏洞给堵上后，该县又做了公车使用、公务接待等方面的大数据监督。如今，这个智慧监督平台依然在运作。打开该平台的公车使用界面，可以看到全县公车使用的实时活动轨迹。

“应该说，第一代智慧监督平台，解决了我们的思想理念问题。”蒋剑告诉记者，对于江华这样的湖南最南端的小县城来说，以前要引入大数据这种看起来“高大上”的先进技术看起来很难，但他们做到了。

不仅做到了，而且取得了一定效果。“比如我们把公车使用和公务接待优化后，监督对象能接受，主管部门也觉得为他们找到了新的监督方式。”

不过，随着监督的深入，大家却发现，现有的系统已经找不到类似的问题。在蒋剑看来，这也是个正常的现象，一方面是整治之后，一些行业领域建章立制促进了自身的规范性。另一方面是，监督对象也在刻意规避这些问题。

“如果不能继续发挥作用，花掉的成本怎么办？这个平台又该何去何从？外界会不会认为我们在搞形式主义？”监督进入深水区后，如何深入拓展，成为了摆在县纪委监委面前的一道难题。

推出“通用模块”，立足监督的再监督

蒋剑回忆，一次偶然的契机，中国社会科学院中国廉政研究中心秘书长蒋来用回到家乡永州调研县域监督发展情况。蒋剑向蒋来用介绍了江华的智慧监督平台，得到了后者肯定。

“从专家的角度来看，他认为这个方向是正确的。但目前的探索太过初级。”蒋剑说，当时蒋来用正好有一套成熟的大数据监督理念可以在县域层面落地。

在县委的支持下，2020年初，江华成为清廉中国大数据实验室试点县，开始了第二次大数据监督的探索。“从后期成果来看，先进的理念，确实让我们的监督效果有了质的飞跃。”蒋剑说。

该平台技术开发负责人介绍，大数据实验室结合了国际最先进的归一算法、区间算法、动态权重算法等，创造性地引入了多层次动态积分算法，通过大数据赋值计算出的“违规分数”，用直观的方式描述了监管对象违规可能性的大小，增强了发现问题线索的能力。

“对医保的监督方式，相当于以往监督方式的‘进阶版’。”县纪委监委信息技术保障部门工作人员张寅向记者解释，之前的大数据监督多是数据库的横向比对，比如对民生领域的监督。但是对医保的监督，用的是医疗数据库的横向比对和纵向比对。“一般的大数据监督多是横向比对，纵向比对是较难的，得找规律。”

此外，江华也在探索对工程招投标领域的大数据监督。用蒋剑的话来说，因为这个领域涉及的问题更广，利益更大。但随之而来的问题是，招投标领域的数据逻辑性关系不像社保领域这么强，数据分析的切入点就更难精准定位“从程序上看，都是合法合规的。实际上这些反复的串标、围标动作早已在私下完成。”

正因为类似问题的存在，蒋剑认为未来还有更多可探索的空间。信息手段是日新月异的，系统建设也不可能一劳永逸。只要有利益驱动，监管对象肯定会想尽办法找出系统漏洞，逃避监管。所以这个系统，也将继续增加问题模型，探索解决新问题。

在蒋剑看来，往后，这样的探索更多的应由相关主责部门来做。“我们主要起个引导作用，最终还是要立足监督的再监督。”

基于该思路，大数据实验室探索出了一个“通用模型”板块。张寅介绍，这个板块今后会开放给一些主责部门，他们可以根据自身的需求来构建问题模型，再导入相关数据，进行问题排查。

对于江华的大数据实验室探索，蒋来用评价其为“具有开创性意义”。他认为，这种从无到有的探索过程是对县域特色监督的一种有益尝试。由于投入少，见效快，性价比高，江华县大数据实验室符合清廉建设的要求，是未来的发展趋势。

“目前来看，在东中西部区县可以普遍推广。”但在蒋来用看来，大数据实验室的成果要推广到全国，还需要一个过程。