铆钉腕关节功能重建加切除术治疗尺骨远端骨肉瘤1例

段熙龙 马壮田 巩少康 孟涛

摘要：本院收治1位以尺骨远端病理性骨折为首发症状的老年女性骨肉瘤患者，经严格术前评估后，拟行尺骨远端切除术+铆钉腕关节重建术。术后给予预防感染、止痛治疗，术后1天即开始腕关节不负重功能锻炼，术后2周给予1个疗程新辅助化疗，术后1月复查X线提示尺骨远端切除后术，内固定物位置良好。

关键词：尺骨;骨肉瘤;病理性骨折;功能重建;

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-091-01

原发性骨肉瘤是青少年致残、致死率最高的恶性肿瘤之一，发病率约为3/1000000，随着年龄的增大，老年人成为该病发病的又一高峰。骨肉瘤常累及膝关节周围骨质，然而，侵犯尺骨的报道较为罕见。近日我院收治1位以尺骨远端病理性骨折为首發症状的老年女性骨肉瘤患者，现报告如下：

1.一般资料

1.1病例资料

患者女，68岁，以“右腕部疼痛、活动受限1天”为主诉入院，患者1天般重物时突感右腕部疼痛、活动受限，休息后不缓解，次日就诊收治入院，行X线示：右尺骨远端偏心溶骨性骨质破坏，病理性骨折。既往体健，家族中无类似病史。专科检查：右腕部稍有肿胀，右腕部尺侧压痛（+），轴向叩击痛（+），右前臂旋前受限，腕关节前屈、背伸、侧屈活动均受限。辅助检查：胸部CT无异常;右腕关节MRI：骨折断端及周围软组织水肿，肿瘤局限于尺骨远端骨皮质及髓腔内;全身骨显像：右腕关节诸骨骨代谢活跃，考虑外伤或炎症可能。右腕关节CT示：右尺骨远端病理性骨折，断端见溶骨性骨质破坏，可见骨膜反应。综合考虑为肿瘤致病理性骨折可能性较大。

1.2治疗措施

于C形臂X线透视下行穿刺活检术，病理结果提示骨肉瘤。考虑到患者年龄较大，对手术耐受性差、对腕关节功能要求不高，拟行尺骨远端切除术+铆钉腕关节重建术。术前及术后化疗方案均使用大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂及异环磷酰胺4种药物，2个疗程后行手术治疗。患者在臂丛麻醉成功后，常规上止血带、消毒、铺巾，取右前壁尺侧尺骨茎突至近端约8cm切口，由近端至远端逐层分离，避免破坏肿瘤组织，于距肿瘤约5cm处取骨组织，术中送快速病理，病理结果显示为正常骨组织，继续由近端向远端钝性分离，部分离断旋前方肌，离断尺骨远端周围韧带，切除骨间膜，摆锯于距肿瘤约5cm处锯断尺骨，将尺骨远端组织完整取出，送病理检查;断端周围组织送快速病例检查：病理结果为正常结缔组织。两枚带线铆钉分别拧入月骨和三角骨，将尺腕韧带、尺桡韧带及尺侧副韧带分别固定于带线铆钉;松止血带，彻底止血，缝合包扎。

2.结果

术后给予预防感染、止痛治疗，术后1天即开始腕关节不负重功能锻炼，术后2周给予1个疗程新辅助化疗，术后1月（复查X线：尺骨远端切除后术，内固定物位置良好）右腕关节Coney评分60，术后3月80，术后1年90。

3.讨论

骨肉瘤早期一般无任何临床表现，或仅有局部疼痛、肿胀、活动受限，因其临床表现不明显，往往容易被人忽视，且骨肉瘤恶性度高，早期局部浸润和转移率均较高，此病往往预后较差，20世纪80年代以前，截肢手术5年生存率仅20%左右。随着1982年Rosen新辅助化疗理念的提出，使得保肢手术成为可能，同时骨肉瘤患者5年生存率也得到显著提升[1]。

原发性骨肉瘤最常见肺转移，肺转移是制约患者生存率的主要障碍[2]，病理学确诊后建议行CT和全身骨显像检查，明确有无全身其他部位转移。因此，早诊断、早治疗显得十分重要。

该患者瘤灶较小，未发现远处转移，结合病人及家属意愿，我们选择了保肢手术。对于尺骨远端切除术，1984年Palmer[3]等人用人的新鲜离体标本做尺骨、桡骨负荷试验，得出结论腕关节负荷82%由桡骨远端承担，18%由尺骨远端承担。尺骨远端切除，腕关节尺侧缺少了支撑，必然会导致腕关节稳定性差，可能会导致腕尺偏畸形，月骨脱位、伸指肌腱断裂等并发症[4]，为了减少上述并发症的发生，在对病人不增加更多手术创伤的情况下，我们使用2枚带线铆钉重建韧带以增加腕关节稳定性，保留了其功能。术后1月、3月、6月、12月复查，患肢功能恢复满意，无上述并发症的发生，亦无远处转移。但患者随访时间较短，其远期并发症尚需进一步随访。

对于尺骨远端骨肉瘤患者，尺骨远端切除后如何重建腕关节稳定性以及每种重建方法远期效果如何，目前仍存在争议，尚需广大骨科医师的共同探讨。

参考文献：

[1]Rosen G， Marcove RC，Caparros B，et al.Primary osteogenic sarcoma， The rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. Cancer，1979， 43 ： 2 163-2 177.

[2] 孙俊豪，谭鉴仕，方鹏忠，王昕.骨肉瘤的保肢治疗策略[J].实用骨科杂志，2020，26（04）：335-338.

[3] Palmer A K ， Werner F W . Biomechanics of the distal radioulnar joint.[J]. Clin Orthop Relat Res， 1984， 187.

[4] 裴福兴，杨志明，沈怀信，等. 尺骨头切除对腕关节稳定性影响的实验研究[J]. 中国修复重建外科杂志，1993， （2）：95-97，127-128.