儿童慢性咳嗽的临床特点及诊治探讨

朱栋森 毛俊霞 秦燕

摘要：目的 探讨儿童慢性咳嗽的临床特点及诊治效果。资料与方法 选择2019年5月～2020年12月期间我院儿科门诊及住院治疗的110例慢性咳嗽患儿为研究对象，采用口服孟鲁司特（LTRA）联合ICS治疗，回顾性分析其临床资料。 结果 1）临床特点：儿童慢性咳嗽男女发病比例无差异，发病年龄多集中在1～6岁之间，临床主要表现为干咳、咽痒。主要由变应性咳嗽（AC）、上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变应性哮喘（CVA）、哮喘（BA）所致。多有变应性鼻炎（AR）及其他可追溯的过敏性疾病史。2）治疗结果：治疗4周进行疗效评价，发现：110例慢性咳嗽患儿中，69例临床治愈，占62.7%;21例显效，占19.1%;6例有效，占5.5%;1例无效，占0.09%。显效、有效、无效病例数共28例，这些病例继续单用LTRA2-3个月，治愈增加4例，显效增加4例，有效增加3例;无效0例，总有效率达100%。确诊为CVA、BA共14例中，11例均予长期治疗方案，即给LTRA+低剂量ICS治疗8周，病情得到良好控制10例，显效1例，均未使用中高剂量ICS治疗。结论 儿童慢性咳嗽的发病，无男女比例差异，发病年龄多为1～6岁儿童，多具有特应性体质，伴有变应性鼻炎、湿疹及其他过敏性疾病史，临床特点多为反复发作的刺激性干咳、咽痒，剧烈运动、气候变化、理化刺激等可诱发或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC应作一独立疾病予以明确诊断，与CVA的区别是显著的。孟鲁司特联合ICS治疗儿童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦较小。

关键词：儿童;慢性咳嗽;临床特点;治疗效果

【中图分类号】R256.11 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-182-01

儿童慢性咳嗽发病率相对较高，而且近年来，其发病比例呈上升趋势，若不及时治疗，病情进展，易造成儿童肺功能的损伤，甚至危及患儿生命。其发病除了自身体质因素及环境因素外，常由呼吸道感染诱发，以至于长时间使用抗生素的情况多有发生，既加重了患儿的痛苦，也增加了家属及社会的经济负担。因此，本文对儿童慢性咳嗽的临床特点及诊断、治疗效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月～2020年12月期间我院儿科门诊及住院治疗的，110例慢性咳嗽患儿为研究对象。入选标准：①咳嗽持续时间大于4周;②患儿家属知情，临床资料完善。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

观察咳嗽特点，观察询问伴随疾病症状特点，并给予实验室检查，包括胸部X线片检查、肺炎支原体抗体、血常规、C-反应蛋白等。

1.2.2诊断标准

1.2.2.1 AC临床特征和诊断线索[1]：① 咳嗽>4周，呈刺激性干咳。②肺功能正常。③有其他过敏性疾病史。④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.2 CVA、BA诊断标准：参照2016版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》。

1.2.2.3 UACS临床特征及诊断线索[1]：①持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色浓痰（鼻窦炎），以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感或反复清咽等症状;②咽后壁滤泡增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着;③抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效。

1.2.2.4 EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）临床特征及诊断线索[1]：①刺激性咳嗽>4周;②X线胸片正常;③肺通气功能正常，无气道高反应性;④支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效;⑤排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2.5 GERC临床特征及诊断线索[1]：①好发于夜间的阵发性咳嗽;②咳嗽也可在进食后加剧;③排除其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.3 治疗方法

所有诊断为儿童UACS、AC、CVA及BA（本组28例单纯感染性因素所致慢性咳嗽除外）的患儿均接受口服孟鲁司特3～4周+雾化布地奈德，每疗程7-10天，一般使用1-2疗程（若有喘息，则按需加特布他林或沙丁胺醇雾化）治疗，若合并感染者（单纯系感染因素所致者除外），均予经验常规抗感染及对症治疗，包括抗病毒、抗感染、止咳、化痰，并予抗组胺、提高免疫力等。一旦确诊CVA或BA，即在口服孟鲁司特（疗程1-3个月）的基础上，同时予低剂量ICS规范抗哮喘治疗。

1.3 疗效判定

治疗效果评价：①痊愈。咳嗽症状完全消失，无其他不适;②显效。咳嗽症状基本消失，无其他不适，但遇呼吸道感染或理化因素等的刺激，偶有轻咳;③有效。咳嗽症状明显改善;④无效。症状无变化或者病情加重，或在治疗过程中一度好转，又随之反复。

2 结果

3 讨论

3.1 儿童慢性咳嗽的临床特点

儿童慢性咳嗽是指咳嗽时间持续超过4周以上，是儿童最常见的就诊原因之一。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一，后者则指咳嗽为主要或唯一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。根据胸部X线有无异常通常分为两类，一类是胸部X线有明显病变或可找到确切病因者，如支气管炎、肺炎、肺结核等呼吸道感染与感染后咳嗽等，本文所述诊断为“其他疾病”的28例及类百日咳综合征2例，共30例患儿属此类，即特异性咳嗽;另一类为胸部X线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽，本文所述诊断为AC、UACS、CVA、BA的共80例患儿，均属此类，即非特异性咳嗽，也是本文所探讨的问题。

根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽。干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。本组慢性咳嗽患儿中，湿咳33例，基本可找到相应病因，系感染因素所致，为特异性咳嗽;干咳75例，占绝大多数，均未找到相应病因，为非特异性咳嗽。

从本组研究病例来看，儿童慢性咳嗽的病因，除少部分系感染性疾病（占27.3%）所致外，绝大部分为AC、UACS、CVA、BA所致（占72.7%），这与《咳嗽诊断与治疗指南（2009版）》所述“成人慢性咳嗽常见病因仍为CVA、UACS、EB和GERC等4大病因”相吻合;但本组研究，GERC及EB均为0例，这固然与我们缺乏相关实验室检查有关。但从临床来看，也的确无符合GERC及EB诊断病例存在，与之相左，这也可能是儿童慢性咳嗽不同于成人之处。

UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位的主要病因[1]，由各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体炎和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可引起，主要特点是咳嗽且伴有白色泡沫痰或黄绿色浓痰。本组仅9例，占8.2%，远少于AC，也佐证了“UACS是引起儿童慢性濕性咳嗽主要原因之一”[4]。

AC的概念首次由日本学者Fujjmurat于1992年提出，主要指具有特应体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但又非CVA、BA、EB等疾病，以咽痒引起阵发性刺激性干咳为主要表现。但在儿科，AC作为一种独立的疾病尚未得到公认，对它的界定目前还只是处于描述性的阶段，缺乏大量系统性的研究观察。笔者认为，AC应为一独立疾病。该病与CVA、BA一样，特应质或过敏体质对该病形成关系很大，多数患儿有婴儿湿疹、变应性鼻炎或食物（药物）过敏史，三者具有各自独立的诊断标准，而且“AC没有喘鸣与呼吸困难”（此观点，首次由日本咳嗽病研究协会提出，笔者十分赞同），与CVA不同，笔者观察到个别较大儿童及成人，CVA发作时，可有胸闷、夜间憋醒等，但诊断BA却又证据不足。这种情况，在学龄前及以下儿童并未见到，是与其表述不清有关。CVA可发展为典型BA;典型BA若未完全控制，可表现为CVA[1]。笔者也认为，AC也可发展为CVA，CVA若控制不良，也可表现为AC。

3.2 儿童慢性咳嗽的治疗

据《支气管哮喘防治指南》2008年、2019版版推荐，白三烯调节剂是除吸入激素外，惟一可单独应用的长期控制药，可单独应用于轻度哮喘和中重度哮喘的联合治疗用药。该药耐受性好，副作用少[5]。从本组治疗情况分析，孟鲁司特对慢性咳嗽治疗是有效的，联合ICS治疗儿童慢性咳嗽效果更好。这可能与孟鲁司特具有气管舒张作用和减轻变应原有关。孟鲁司特适用于成人和1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗及过敏性鼻炎的治疗，其毒副反应轻微。本组病例中，最小用于6个月及8个月患儿各1例，前者疗程短，后者连续使用长达3个月，均未见有毒副作用出现。但长期使用该药应注意对肝肾进行复查，以防止对其造成损伤而难以觉察，笔者也观察到，个别病例，使用后出现急躁易怒、肌肉抽动等现象。笔者认为，诊断为AC的57例儿童，服孟鲁司特均达到临床治愈，并未转为长期治疗方案，同样收到了良好的治疗效果，这也或许佐证了AC和CVA的不同之处。

综上所述，儿童慢性咳嗽的发病，无男女比例差异，发病年龄多为1～6岁儿童，多具有特应性体质，伴有变应性鼻炎、湿疹及其他过敏性疾病史，临床特点多为反复发作的刺激性干咳、咽痒，剧烈运动、气候变化、理化刺激等可诱发或加重，主要由AC、UACS、CVA等所引起，而且AC应作一独立疾病予以明确诊断，与CVA的区别是显著的。孟鲁司特联合ICS治疗儿童慢性咳嗽效果良好，毒副作用亦较小。

参考文献：

【1】《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（2013年修订），中华儿科杂志

【2】中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《咳嗽诊断与治疗指南（2009版）》，中国实用乡村医生杂志，2012（019）017

【3】中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，中华儿科杂志[J] . 2008， 46（ 2） ： 104- 107.

【4】中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版），中国实用儿科杂志，2019，Vol.34（4）：256-264

【5】《支气管哮喘》儿科学第9版，251.