超声介入射频消融治疗肝脏肿瘤患者的临床研究进展

沈文翔 万年峰

摘要：当前临床治疗肝脏肿瘤最常见的方法包括手术、射频消融、肝移植等，其中射频消融能够直接作用在肿瘤，具有可以重复，创伤较小等优势，在肝脏肿瘤的治疗中发挥重要作用。在肝脏微创消融治疗中以影像设备引导下经皮消融最常见，其中影像设备主要包括彩超、CT、磁共振等。本研究对超声介入射频消融治疗肝脏肿瘤患者的临床研究进展展开综述。

关键词：肝脏肿瘤;射频消融;超声造影;造影剂

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-333-01

原发性肝癌是严重威胁人类健康的肿瘤之一，其发病率及死亡率较高。治疗肝脏肿瘤方法包括：手术，肝移植，射频或微波消融，介入等。其中射频或微波消融以其直接作用肿瘤，创伤小、可重复，在肝癌的治疗中作用越来越大。在肝脏微创消融治疗中以影像设备引导下经皮射频或微波消融最为常用。经皮微创消融的引导影像设备主要包括彩超、DSA、CT以及近期出现的MRI引导[1]。目前常用的影像引导设备以彩超和CT为主了，彩超以其在肝脏的显像中具有成本低、无辐射、实时定位，同时可动态监测消融过程等优势成为最常用的引导设备[2]。但是，彩超引导常存在以下不足：原发性肝癌患者常有肝硬化，肝内多发结节，不易辨认，常导致定位失败;部分肿瘤表现为等回声结节，为消融治疗带来困难;同时消融治疗常产生气体，表现为高回声，遮盖肿瘤，既影像肿瘤定位，且影响肿瘤消融效果观察，常误以为已消融完全[3]。因此单纯彩超引导下的消融并不完美。超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。近十年来，随着高效、稳定的新型造影剂的不断研发应用，以及造影剂成像相关技术的飞速发展，超声造影技术取得了突破性的进展，它不仅能增强组织器官回声强度及多普勒信号强度，提高辨别细微结构能力和血流显示的敏感性，并且能够显示组织器官的血液灌注状况[4]。

1 超声造影在辅助射频消融治疗前的应用

1.1确定消融范围

为了肝癌的消融力求做到根治性治疗，消融的范围应超过肿瘤边界0.5-1厘米，保证取得安全的消融边缘，从而降低术后复发率。肝癌一般的生长方式呈浸润性和膨胀性，容易侵犯周围的血管和包膜，使得局部扩散，消融治疗是否成功也和病灶浸润的范围有关，因此准确判断病灶的浸润范围是提高治疗效果的关键[5]。常规超声受到测量方法、病灶部位等认为因素的影响，特别是对边界不清晰、不规则、无晕环征以及无明显包膜等病灶更容易造成测量误差。超声造影能够清晰的显示出肿瘤周边微血管的浸润情况，有助于确定病灶的浸润范围，还能够测的浸润范围的真实大小，从而更好的为治疗提供参考依据，更好的指导完成更彻底的消融治疗[6]。虽然MRI和增强CT也能够提供比较准确的病灶浸润范围，但是在引导射频消融治疗中没有超声有优势。

1.2制定消融策略

肝癌比较粗大荷瘤血管内的快速血流能顾带走射频消融治疗时产生的热量，使得局部不能够达到肿瘤坏死的温度，从而导致肿瘤残留。超声造影能够准确的识别荷瘤动脉血管，指导其制定相关的治疗方案，消融荷瘤动脉血管或者治疗前实施肝动脉栓塞，能够减少或者阻断病灶内的血供，减少治疗后肿瘤复发或残留等问题[7]。

2 超声造影在辅助射频消融治疗中的应用

2.1 引导穿刺

肿瘤体积较小、明显的肝硬化背景等使得肝癌病灶应用常规超声不能够进行准确的定位，并且常规超声引导准确的放置射频电极有较大困难。对于肝硬化背景下的小肝癌、高血供的转移灶等情况，超声造影动脉期能够清晰的显示出病灶，并且能够引导电极精确的穿刺进入病灶，引导消融治疗[8]。对于乏血供的小转移灶，能够在超声造影的延迟期或者门静脉期完成引导穿刺。并且实时超声造影引导下的穿刺并不会明显延长消融治疗的时间。常规的超声不能够从治疗后的肝癌病灶中识别出残留的活性部分，也不能准确的引导残癌的射频消融治疗，但是超声造影能够通过识别病灶的血供来清晰的显示出残癌的准确形态和位置，从而更好的引导完成补充治疗[9]。

2.2 监控消融疗效

射频消融治疗后应用常规超声检查在治疗区域的表现是：一过性的高回声区，并且高回声区的范围会随着治疗时间的延长而慢慢向周围扩大，治疗结束后范围达到最大，这个高回声区虽然能够大致判断肿瘤破坏的范围，但是并不能代表被消融治疗导致坏死的区域，常规超声对于坏死区域只能够进行粗略的估计，不能准确评估[10]。超声造影能够在射频消融治疗后即刻评价其疗效，肝癌病灶完全坏死或者还残留有活性的在超声造影上的表现和MRI、增强CT相似，完全消融的病灶内不会出现任何增强，但是残癌的增强特点和治疗前病灶的特点一样[11]。射频消融治疗后即刻进行超声造影对于残癌的血流灌注具有较高的敏感性，能够准确的检查残癌，还能够准确引导穿刺电极的位置，更好的实施补充治疗，尽量保证能够一次性将病灶完全灭活[12]。

3 超声造影在辅助射频消融治疗后的应用

肝癌射频消融治疗之后采用常规超声很难从坏死区域內辨别出残癌，回声表现复杂不一。超声造影能够反复多次的进行检查，并且在评价局部疗效中也发挥着重要价值，能够有效评估肿瘤是否出现复发情况[13]。有研究[14]选择48例肝癌患者为研究对象，48例患者共有72枚小于或等于3厘米的病灶，实施射频消融治疗，治疗后一个月进行超声造影检查，结果得出超声造影检查发现有5枚残留病灶，病理检查显示有6枚残留病灶，超声造影检查的特异性和敏感性分别为100.00%和83.30%。常规超声检查对于局部复发癌的鉴别能力有限，超声造影对于局部肿瘤血管的形成具有高度的准确性和敏感性，在检查出局部出现复发灶的同时还能够准确的引导穿刺电极的位置，确保消融更加完全。有研究[15]将40例局部复发的肝癌患者随机分成两组，一组给予常规超声引导射频消融治疗，另一组给予超声造影引导射频消融治疗，结果得出超声造影引导射频消融治疗后局部复发率显著低于常规超声引导。

4 小结

综上所述，超声造影技术已成为现代影像技术中观察组织器官结构同时显示血流功能状况的技术，并将影像诊断推进到结构与功能相结合的新高度。同时，随着分子影像学的迅速发展，靶向性微泡造影剂也将为影像诊断及治疗带来革命性的突破。超声介入射频消融治疗在肝脏肿瘤中有重要应用价值。

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