PDCA循环在全科住院医师规范化培训SOAP病历书写中的应用

李佳颖 雷卓青 陈鼎浪 何丹 兰巧斯 蒋红双

摘要： 目的 研究运用PDCA循环对提高全科住院医师规范化培训（简称全科住培）SOAP病历书写质量的效果。方法 运用PDCA循环结合鱼骨图，分析我院基层实践基地住培医生的SOAP病历书写现状，查找原因，制定培训计划，实施整改措施，进行反馈总结，对检查中发现的问题再次进行梳理，制定下一个阶段的整改方案。结果 经过半年PDCA循环的实施，病历评分较前提高，病历质量得到较大改善。结论 应用PDCA循环不仅规范了SOAP病历书写，提高病历内涵，同时助力于全科住培的教学管理和质量的提升。

关键词：PDCA循环;全科;SOAP;病历书写

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-354-01

SOAP病历是以问题为导向的一种病历记录格式，而居民健康档案中重要部分接诊记录通常采取SOAP形式，因此写好SOAP病历已成为每一位全科住培医生必备的基本技能。全科医疗中SOAP的书写方式和内容不同于专科病历[1]。规范书写SOAP病历不仅是提高住培医生临床思维的重要途径，也是处理医疗纠纷的重要依据。

PDCA循环是一种标准、系统、科学的管理方法，是被应用最广泛的质量控制理论[2]。近年来，已有部分研究将PDCA循环应用到门诊及住院病历质量管理中[3]，并取得了良好效果，但在全科住培医生SOAP病历书写质量方面的相关研究尚缺乏。本研究将PDCA循环应用于SOAP病历书写的持续性改进中，以期探索提升病历质量的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年10月至2020年3月应用PDCA循环前在我院基层实践基地全科住培医生书写的SOAP病历44份（每人每2周抽查1份病历），由同一培训者对项目组内负责进行病历质控及评分的教师开展培训，根据卫生部发布的《病历书写基本规范》（2010年）、《全科医学》、《全科医生基层实践（第2版）》中对SOAP病历的书写规范和要求，制定统一评分标准，并对病历中存在问题进行详细记录。

1.2方法

1.2.1现状分析

应用 PDCA 循环前的病历存在的问题：（1）主观资料（Subjective data，S）：① 主诉：描述不规范，记录的健康问题单一，未将存在的多种慢性疾病完整罗列出来，如问题一、问题二、问题三……;②现病史：主要症状特点描述不详细，如起病时间、诱因，加重或缓解方式，症状发生频率、持续时间、严重程度，有无伴随症状等，缺少与鉴别诊断有关的重要阳性或阴性症状，缺乏“红旗征”意识，疾病的发展演变及诊治经过记录过于简单，尤其对于全科常见慢性病未详细记录连续性管理过程;③既往史、家族史：缺乏与此次疾病相关联的既往史、家族史;⑤健康行为（类似专科病历中的个人史）：生活方式、心理及社会因素记录过于简单，未详细记录如运动方式、运动量、食盐量、尤其是患者对疾病的了解程度、看法、擔忧。（2）客观资料（Objective data，O）：①体格检查：未重点描述与疾病相关的体征;②实验室检查：记录的实验室检查项目有遗漏，未标明检查的日期，时间顺序混乱;（3）评定（Assessment，A）： ①诊断：诊断不完整、规范，诊断依据空泛，对主、客观资料照搬罗列，与诊断不相关的信息也记录其中，未归纳总结;②鉴别诊断：鉴别诊断笼统或不考虑患者实际情况，无鉴别价值;③目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后：健康问题的评估内容不完整，尤其缺乏对患者的心理状态、家庭关系及家庭支持状况的描述;（4）计划（Plan，P）：①诊断计划：无针对性，如所有患者均进行血尿常规、生化、心电图、血管及腹部彩超、胸片等，未根据患者的主要症状或诊断进行具体的计划;②治疗计划、策略：只关注药物治疗，非药物治疗千篇一律，无个体化的详细的措施、方案，如高血压患者需限盐、减重、进行体育锻炼，未具体记录每日摄盐量，减重目标，推荐的运动方式、频率、时间等;③患者指导（健康教育计划、内容，药物副作用，会诊及转诊）：健康教育计划与健康目标无关、缺乏条理和逻辑，未让患者知道药物可能发生的副作用，指导患者在什么情况下需马上就医，缺失必要的转诊与随诊计划。

1.2.2原因分析

通过对全科住培医生与带教师资的访谈以及问卷调查，查找出影响SOAP病历书写质量的原因，主要包括个人、师资、管理、质控四个方面。（1）个人方面：不熟悉全科SOAP病历书写规范，运用专科“以疾病为中心”的思维模式进行书写;学习不积极、主动，基本功不扎实，缺乏对常见症状的识别能力，问诊、查体不全面，存在缺漏;未能准确把握转诊时机，评价个人心理、行为问题能力不足;责任心不强，医疗风险意识及法律观念淡薄。（2）师资方面：带教师资日常工作繁忙，带教意识较薄弱，未进行相关SOAP病历的系统培训，未能及时在审核病历后向学生反馈，提出修改意见。（3）管理方面：教务部、基层实践基地仅重视对学生基本技能操作能力的培养，而忽视病历书写规范、相关法律法规、医疗纠纷等相关内容的培训。（4）质控方面：未建立质控小组，未定期组织带教师资进行病历质控及评分的统一培训，无法保证质控工作的同质化。

1.2.3应用PDCA循环，制定整改方案

（1）计划（Plan）并执行（Do）：带教师资根据调查结果提出问题，完善一系列学习和规范化培训制度，制定培训计划并准备相应的带教内容。每周2次有针对性的培训，包括学习《病历书写基本规范》《执业医师法》《医疗事故处理条例》、医学人文，全科常见未分化疾病、慢性病诊疗常规、各系统疾病临床及基础研究进展等理论知识，同时根据不同年级人员特点分层递进地开展门诊情景模拟案例培训，并长期坚持每周一次的文献汇报、优秀SOAP病历评选并分享。出科SOAP病历书写记入考评，不合格者重新进行考核。

（2）检查（Check）及总结（Action）：每2周组织带教师资对每位全科住培医生抽查1份SOAP病历，并按统一评分标准打分，同时在本阶段轮转结束前进行问卷调查，了解教学满意度及对本次带教的评价。建立SOAP病历质控小组，由基地主任担任组长，教学秘书及副主任医师作为小组成员，每月组织对每位全科住培医生抽查1份病历并重新进行评分，同时评选出优秀病历，教学秘书负责对检查内容和调查问卷进行分析、总结，由基地主任进行反馈，对优秀病历获得者给予200元奖励，对不合格病历的带教师资扣罚100元及全科住培医生扣罚50元的处理。对检查中发现的问题，再次进行梳理，并制定下一个阶段的整改措施，并进入下一个PDCA循环。

2结果

经过半年PDCA循环的实施，选取2020年10月至2021年3月在我院基层实践基地全科住培医生书写的SOAP病历66份，通过与应用PDCA循环前进行比较，病历评分较前提高，病历质量得到较大改善，尤其是主诉、诊断不规范，现病史主要症状以及健康行为的描述等问题较前减少。见表1。

3讨论

在基层管理病人的过程中，会涉及病人健康问题的诸多方面，不仅限于传统意义上的单系统疾病，同时基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征，对于这类问题，全科医生难于在很短时间内明确诊断，因此，需要通过使用SOAP病历形式进行总结记录。目前SOAP病历的书写存在较多问题，如主观资料的描述中存在人为分割疾病、现病史忽视连续性管理、健康行为描述简单等，还有评价、处理计划中亦存在诸多问题[1]。

本研究将PDCA管理工具运用到SOAP病历的质控中，分析我院基层实践基地全科住培医生SOAP病历现状，查找常见的病历书写问题和影响病历书写质量的因素，对查找出的问题进行针对性的整改，如此循环，不断解决问题，持续改进，从而减少病历缺陷，使病历内涵得以提升，进而促使学生养成循序渐进的思维方式，有利于促进学生的独立思考，更好地培养学生的临床思维和处理问题的能力。同时，通过教学效果及教学评价反映出基层实践基地的传统教学方式已无法满足为基层医疗卫生机构培养高素质实用型医学人才的需求。因此，如何改变原有传统的教学理念及教学方式，实施教学改革，值得我们深入思考和认真研究。为此，我们需要明确以提升全科住培医生岗位胜任力为目标，应用模拟诊疗教学等教学方法，构建“以学生为主体、教师为主导”的教学新模式。

此外，全科住培结业实践技能考核采用客观结构化多站式临床考核法（OSCE），其中考试站点之一：接诊和门诊病历书写，即以SOAP形式书写门诊病历，因此，全科住培医生书写SOAP病历的能力亦影响到其结业考核的成绩。

总之，应用PDCA循环不仅规范了SOAP病历书写，提高病历内涵，同时为我院全科基层实践基地在今后的临床教学改革提供重要的参考依据，助力于全科住培的教学管理和质量的提升。

参考文献：

[1]尹朝霞，周海虹，丁静，等.社区居民健康档案书写中存在的问题和对策[J].中国初级卫生保健，2013，27（3）：27-28.

[2]蒋伊晨，陶彬彬，敖春燕，等.PDCA循环在口腔全科住院医师规范化培训病历书写中的应用[J].全科口腔医学杂志，2018，5（32）：14-15.

[3]徐曼，高文娟，丁玎，等.PDCA結合优秀病历评选在儿科实习中的应用[J].中国高等医学教育，2019，4：77-78.

基金项目：2019-2022年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号Z20190961）

2020-2022年广西医科大学教育教学改革立项项目（编号2020XJGB39）

2020-2023年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（编号Z20201203）

2019-2021年广西医科大学教育教学改革立项项目（编号2019XJGZ07）