妊娠合并不同程度血小板减少患者的凝血功能及母婴结局的比较▲

尹 维 宋科鹰

(四川省绵阳市人民医院产科，绵阳市 621000，电子邮箱：xiangguo05@126.com)

妊娠合并血小板减少较为常见，发生率为6.6%～11.6%[1]，仅次于妊娠期贫血。妊娠合并血小板减少的发病机制复杂，与免疫系统疾病、遗传因素、血液系统疾病等密切相关，其以妊娠期血小板减少(gestational thrombocytopenia,GT)最为常见[2]。妊娠合并血小板减少患者因血小板减少多表现为不同程度的凝血功能障碍，严重者容易导致产时出血量增加、早产、死胎、新生儿窒息及新生儿血小板减少等并发症，危及母婴生命安全[3]。此外，多项临床研究表明，不同病因及不同程度的妊娠合并血小板减少患者的母婴结局间也存在较大差异[4-5]。因此，重视妊娠合并血小板减少患者的产前检查及对症治疗，是改善母婴结局的关键。目前国内尚无关于妊娠合并血小板减少患者的治疗、管理的相关临床指南或专家共识，基于此，本研究回顾性分析530例妊娠合并血小板减少患者的临床资料，比较妊娠合并不同程度血小板减少患者的凝血功能及母婴结局，为妊娠合并血小板减少患者的临床诊治及围生期管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年3月我院收治的530例妊娠合并血小板减少患者为研究组，纳入标准：(1)于我院妇产科建档并定期产检者；(2)符合妊娠合并血小板减少的诊断标准[6]；(3)采血前2周内未服用过任何影响血小板数量药物者；(4)患者及家属均知晓本研究内容、目的，且自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)先天性及获得性凝血因子缺乏者；(2)患有FIB相关疾病者；(3)临床资料不完整者。参照文献[7]，根据分娩前血小板最低计数结果将妊娠合并血小板减少患者分为轻度组[(50～100)×109/L]338例、中度组[(20～50)×109/L]145例及重度组(<20×109/L)47例。轻度组产妇年龄19～41(26.38±4.55)岁，分娩时孕周35～41(37.23±4.57)周，初产妇、经产妇各203例和135例；中度组产妇年龄20～44(26.96±4.61)岁，分娩时孕周36～40(37.15±4.66)周，初产妇、经产妇各92例和53例；重度组产妇年龄22～42(26.18±4.26)岁，分娩时孕周36～42(37.18±4.61)周，初产妇、经产妇各32例和15例。选取同期在我院产科建档并定期产检的100例健康产妇作为对照组，年龄19～40(26.12±4.49)岁，分娩时孕周36～41(37.45±4.62)周，初产妇、经产妇各66例和34例，血小板计数均正常[(100～300)×109/L]。4组产妇的年龄、孕周、初产情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集 收集所有研究对象分娩前血小板计数、凝血四项及血栓弹力检测的结果，其中凝血四项包括凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)，血栓弹力检测指标包括凝固时间(K)、α角(凝固角)、血栓最大幅度(maximum amplitude,MA)、凝血指数(coagulation index,CI)。统计所有产妇分娩方式、产时出血量，以及是否出现早产、死胎、新生儿窒息及新生儿血小板减少等不良结局。

1.3 相关诊断标准 (1)GT的诊断标准[6]:① 妊娠期间血小板计数结果两次<100×109/L;② 抗血小板抗体检测结果为阴性；③ 分娩后血小板计数正常；④ 凝血时间、抗核抗体等临床指标正常；⑤ 肝肾功能正常。(2)妊娠高血压综合征(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)的诊断参照第 9 版《妇产科学》[8]中的相关诊断标准。(3)特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)、巨幼细胞性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血等血液相关疾病诊断参照《血液病诊断疗效与标准》[9]中的相关标准。(4)新生儿窒息按照《新生儿窒息诊断和分度标准建议》[10]中相关标准进行诊断。(5)新生儿血小板减少主要根据血小板<150×109/L进行诊断[11]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数(百分比)表示，两组间比较采用χ2检验，理论频数<5时采取连续校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠合并不同程度血小板减少患者的病因分布 530例妊娠合并血小板减少患者的病因主要为GT，其次为PIH及ITP，其他病因少见，包括自身免疫性疾病、妊娠期肝内胆汁淤积、巨幼细胞贫血、Rh血型不合、地中海贫血、妊娠合并甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血等。见表1。

表1 不同程度妊娠合并血小板减少患者的病因分布[n(%)]

2.2 4组产妇的凝血功能指标的比较 4组PT、APTT、TT、FIB水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但随着血小板计数的降低，PT、APTT、TT并无逐渐延长的趋势，FIB水平也无逐渐降低的趋势。4组血栓弹力检测指标K、α角、MA 和CI比较，差异均有统计学意义(P<0.05),且对照组、轻度组、中度组、重度组K值依次升高，α角、MA和CI均依次降低(均P<0.05)。见表2。

表2 4组产妇凝血功能指标的比较(x±s)

2.3 4组产妇母婴结局的比较 中度组及重度组的剖宫产率均高于对照组，且轻度组、中度组及重度组的剖宫产率依次升高(均P<0.05)；4组的产时出血量，以及早产、死胎、新生儿血小板减少、新生儿窒息的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 4组产妇母婴结局的比较[n(%)]

3 讨 论

血小板减少是妊娠期妇女常见的血液系统疾病，随着孕周增加，产妇血容量不断增加，同时血液循环中血小板消耗增加，体内出现血小板量与质的改变，此改变为生理性改变，血小板数量下降程度较低，对分娩方式及母婴结局的影响较小[7]。反之，病理性的血小板减少常常导致不良的母婴结局，包括早产、产时/产后大量出血、新生儿血小板减少等。

近年来，国内外有关妊娠合并血小板减少病因和母婴结局的研究逐渐增多。诸多研究证实，该疾病的发生与产妇免疫系统、血液系统及遗传因素相关，其主要病因为GT，其次为PIH、ITP，其他病因所导致的妊娠合并血小板减少较为少见，包括妊娠期肝内胆汁淤积、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血及系统性红斑狼疮等[12-14]。本研究结果亦显示，GT是本组妊娠合并血小板减少患者的最主要病因，其次为PIH和ITP，其占比分别为62.45%、10.94%和6.98%，与其他研究结果[15]相近。

本研究结果显示，对照组、轻度组、中度组、重度组的凝血四项指标差异均有统计学意义(均P<0.05)，但随着血小板计数的降低，PT、APTT、TT并无逐渐延长的趋势，FIB水平也无逐渐降低的趋势，这说明传统的凝血功能四项指标并不随血小板数量的减少而发生异常，且对不同程度血小板减少的产妇的凝血功能变化监测效果不佳。

血栓弹力指标检测是近年来逐渐发展起来的检测凝血全过程的技术，现阶段已广泛应用于多种疾病凝血和纤溶功能的监测[16]。其中，K是血凝块完全形成所需要的时间，是反映纤维蛋白功能和水平的指标；α角是纤维蛋白凝块形成及加固的速率，反映部分血小板功能及FIB水平；MA是直观反映血凝块最大强度或硬度的指标，亦可侧面反应血小板数量及功能；CI是反映总体血凝状态的指标，CI<-3则提示处于低凝状态，CI>+3则提示处于高凝状态。K、α角均是以反映FIB水平为主的指标，受FIB水平、凝血因子及血小板数量影响[17]。本研究结果提示，与正常孕妇相比，妊娠合并血小板减少患者的K值升高，α角、MA 和CI降低，且随着血小板减少程度加重，患者K值呈升高趋势，α角、MA 和CI呈降低趋势(均P<0.05)。这表明血栓弹力指标较传统的凝血功能指标能更好地反映妊娠合并血小板减少患者的凝血功能变化。

同时，本研究结果显示，4组孕妇的产时出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，考虑原因为产时出血量不仅由血小板数量决定，还与凝血纤溶系统功能异常、软产道损伤等因素相关[18]。但随着血小板减少程度的加剧，妊娠合并血小板减少患者剖宫产率呈逐渐上升趋势(P<0.05)。分娩方式往往需要结合内外科疾病类型及病情程度等多因素进行分析后决定，妊娠合并血小板减少患者单纯血小板减少并不能作为剖宫产分娩的手术指征，且此类患者分娩方式的选择目前尚无明确的临床指南及专家共识可供参考，排除其他剖宫产指征后，仍推荐阴道试产。此外，4组新生儿血小板减少、新生儿窒息、早产和死胎的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，孕妇合并血小板减少对新生儿的影响仍有待进一步研究。

综上所述，妊娠合并血小板减少患者的传统凝血功能指标并不随血小板数量的减少而发生异常，但血栓弹力检测指标均异常，且可反映凝血功能的变化。妊娠合并血小板减少患者的剖宫产率随着血小板计数的减少而增加，但分娩方式应结合具体病情而决定。