针刺联合壮医挑刺放血治疗瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎临床观察

李 君 谢丽凤 李妙媛 郭钦源 范郁山

(1 广西柳州市妇幼保健院中医科，柳州市 530002，电子邮箱：1763343963@qq.com ；2 广西中医药大学第一附属医院仁爱分院针灸科，南宁市 530001 )

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是中老年人常见的关节退变性疾病，以膝关节疼痛、僵硬、关节功能受限为主要临床表现，影像学检查表现为膝关节软骨退变、骨质增生、关节面受损、软组织受压迫、炎症渗出等，严重危害中老年人的健康[1-3]。随着我国步入老龄化社会，KOA患病率呈上升趋势[4]。西医治疗KOA以对症治疗为主，可有效地缓解临床症状，减缓病情进展，常用的口服药物有非甾体消炎药、糖皮质激素等；针对有关节僵硬、关节面磨损的患者，给予玻璃酸钠局部注射治疗；如病情严重，保守治疗效果不佳则建议手术治疗。药物治疗的短期疗效尚可，但长期用药易产生副作用，且停药后病情易复发[5-7]。中医针刺疗法具有通经络、活气血、驱邪扶正等作用。壮医针挑疗法是广西壮族地区流行的一种特色外治疗法，具有畅通“龙路”“火路”气机、祛瘀活血止痛的功效[8]。本研究观察针刺联合壮医挑刺放血治疗瘀血阻滞型KOA的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年5月在广西中医药大学第一附属医院仁爱分院就诊的瘀血阻滞型KOA患者90例为研究对象。90例患者西医诊断符合第8版《内科学》[9]中KOA诊断标准。(1)临床诊断标准：具有膝关节疼痛并具备以下6项中至少3项，①年龄≥50岁；②晨僵时间<30 min；③骨摩擦感；④骨压痛；⑤骨性肥大；⑥膝处不热。(2)临床+放射学诊断标准：具有膝痛和骨赘并且合并以下3项中1项以上，①年龄≥40岁；②晨僵时间<30 min；③触及骨摩擦感。满足以上(1)或(2)可诊断为KOA。中医证候诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[10]中的瘀血阻滞型KOA的诊断标准：主证有膝关节疼痛，痛处固定； 次证有关节活动不利、僵硬、麻木，关节疼痛拒按、发热，昼轻夜重；舌质暗红或有瘀点，舌苔薄或薄白，脉弦或涩。 纳入标准：(1)符合以上中西医诊断标准；(2)KOA的Kellgren-Lawrence分级[11]为Ⅰ～Ⅱ级(Ⅰ级，影像学检查显示关节间隙有可疑狭窄，可能有骨赘形成；Ⅱ级，影像学检查显示有明确骨赘，膝关节间隙轻度狭窄。)；(3)年龄小于70岁；(4)1个月内未服用止痛药物或进行其他治疗；(5)均签署治疗研究知情同意书，且依从性好。排除标准：(1)合并严重心肺脑肝肾等重要脏器疾病，不能耐受治疗；(2)有精神病、传染病、外伤或凝血功能障碍、肿瘤、严重内分泌疾病及代谢性疾病；(3)中途退出、接受其他治疗、不能完成随访者。采用随机数字表法将90例患者分为试验组和对照组，每组45例，两组患者性别、年龄、病程、体重等资料比较，差异均无统计意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过广西中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 对照组采取针刺疗法。取穴：双膝眼、鹤顶、血海、膝阳关、足三里、委中、阴陵泉、阴谷、曲池穴；采用1.5寸无菌针灸针(华佗牌，苏州医疗用品有限公司,规格：0.28 mm×40 mm)，常规消毒局部皮肤后，术者手持针灸针，快速刺入穴位0.8～1.5寸，刺入穴位后采用提插法，提插幅度约0.2寸，得气后留针30 min，1次/d,每周5次，10次1疗程，共4个疗程(8周)。试验组采用针刺联合壮医挑刺放血疗法。针刺选穴、操作方法同对照组，针刺结束后行壮医挑刺放血疗法。在患膝关节疼痛明显部位随机选取5个挑点，用医用酒精局部消毒后，术者手持一次性医用5号无菌注射器针头(江西洪达医疗器械集团有限公司)在挑点处行皮下挑刺，深度约为0.2～0.5 cm，挑断少量皮下纤维，并挤压出少量血液，每周2次，8次(4周)为1疗程，共治疗2疗程(8周)。

1.3 观察指标 (1)疼痛评分：分别于治疗前、治疗4周后、治疗8周后，采用视觉疼痛模拟量表(Visual Analogue Scale， VAS)[12]评定患膝疼痛情况，采用一10 cm长的标尺，两端分别标有0～10刻度，0分表示不痛，10分表示极度疼痛无法忍受，让患者根据自己的疼痛程度在标尺上标出相应刻度，分数越高表示疼痛越严重。(2)关节炎症评分：分别于治疗前、治疗4周后、治疗8周后，采用西安大略大学和麦克马斯特大学(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨性关节炎指数评分[13]评价关节炎症情况，WOMAC量表从疼痛、僵硬、日常活动困难程度3个维度进行评价，共24个条目，其中疼痛5个条目，僵硬2个条目，活动障碍17个条目，每个条目0～4分，各条目评分累计即为总分，总分共98分，分数越高表示关节炎症状越严重。(3)患者生活质量评价：分别于治疗前、治疗结束后12周、治疗结束后24周，采用健康调查简表(Short Form Health Survey 36，SF-36)[14]评价患者生活质量，SF-36量表包含躯体疼痛、生理功能、生理职能、一般健康和状况、社会功能、活力、精神健康、感情职能共8个维度和一项健康变化指标，每个维度记分采用专用评分程序进行转化[15]，将各维度转化后得分相加作为最终评分，得分越高生活质量越好。

1.4 疗效评定 治疗8周后，参照《中医病证诊断疗效标准》[16]制定的标准进行疗效评定。临床治愈：膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状消失，关节功能恢复正常，疗效指数≥90%，疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%；显效：膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状明显减轻，膝关节功能明显改善，疗效指数为50%～89%；有效：膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状有所缓解，疗效指数为20%～49%；无效：膝关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状无改善，疗效指数<20%。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验或t′检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后膝关节VAS评分的比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，试验组VAS评分高于对照组，但在治疗8周后，试验组VAS评分低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分的比较 治疗前，两组患者膝关节WOMAC骨性关节炎指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周、8周后，试验组患者膝关节WOMAC骨性关节炎指数评分均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后膝关节WOMAC骨性关节炎指数评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者治疗前后SF-36评分的比较 治疗前，两组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12周、24周，试验组SF-36评分均高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后SF-36评分的比较(x±s，分)

2.4 两组患者疗效的比较 治疗8周后，对照组总有效率为86.7%，试验组总有效率为95.6%，试验组疗效优于对照组(u= 2.116，P=0.034)，见表5。

表5 两组患者疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

KOA属中医“骨痹”范畴。《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜为痛痹，湿气胜者为着痹也。”指出痹症的产生是因感受风寒湿邪留滞筋骨关节而成。中老年人五脏气血始衰，多有脾肾两虚，更易受风寒湿等邪气侵袭，易成骨痹。《灵枢·本藏》记载：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。” 《金针赋》载“针砭所以通经脉，均血气，蠲邪扶正，劫法最奇。”经络不通，不通则痛，可以采用针刺进行疏通经络以通经止痛。KOA患者经络不通，多为瘀血阻滞膝关节所致，兼有肝肾亏虚、气血不足等表现。壮医针挑是用三棱针或一次性无菌注射器针头作为针挑器具，挑断挑点的皮下纤维组织，并挤压出血，以达到治疗疾病的目的，具有祛瘀血、“通龙路”，使“三气同步”而恢复健康的作用[17]。

本研究观察针刺联合壮医挑刺放血治疗瘀血阻滞型KOA的临床疗效。对照组仅采用针刺治疗，取双膝眼、鹤顶、血海、膝阳关、足三里、委中、阴陵泉、阴谷等穴进行针刺，达到活血祛瘀、舒筋通络、止痛、调补脾肾气血等作用。试验组采用针刺联合壮医挑刺放血治疗，根据“以痛为腧”的选穴原则，针挑的挑点取“阿是穴”为主，挑刺放血协同针刺达到更好的祛瘀止痛、调节经络气血的效果。因KOA患者的病情严重程度不同，治疗方案也不同，病情较严重者保守治疗效果不佳，建议手术治疗。本研究入选的患者为Kellgren-Lawrence分级Ⅰ～Ⅱ级患者，病情较轻，均未行手术治疗。本研究结果发现，治疗8周后，对照组总有效率为86.7%，试验组总有效率为95.6%，试验组疗效优于对照组(P<0.05)，提示针刺联合壮医挑刺放血疗法治疗KOA的效果更好。本文结果还显示，治疗8周后，试验组患者膝关节VAS评分、WOMAC骨性关节炎指数评分均低于对照组(P<0.05)，提示针刺联合壮医挑刺放血疗法治疗KOA能有效地减轻患者膝关节的炎症，缓解疼痛症状。治疗后12周、24周，试验组SF-36评分均高于对照组(P<0.05)，提示针刺联合壮医挑刺放血疗法治疗KOA能提高患者生活质量。值得注意的是，治疗4周后试验组的膝关节VAS评分高于对照组，但WOMAC骨性关节炎指数评分低于对照组(均P<0.05)，提示患者初次接触壮医挑刺放血疗法时可能会因操作或心理作用产生疼痛，但适应之后疼痛感会随之下降，因此，治疗初期应嘱患者放松心态，配合治疗。

综上所述，针刺联合壮医针挑放血疗法治疗瘀血阻滞型KOA有较好效果，能有效地改善患者膝关节疼痛症状及炎症状况，并提高患者生活质量。