超声引导下竖脊肌平面阻滞技术在开胸手术患者术后镇痛中的应用效果

卿 帅 徐连生 王晓军

(四川省宜宾市第一人民医院麻醉科，宜宾市 644000，电子邮箱：genqing642367@163.com)

受到我国人口老龄化及环境因素的影响，肺部疾病的发病率越来越高，胸科手术患者也逐步增多[1]。由于胸部有肋间神经支配，手术对神经的损伤或者局部炎症水肿的刺激使得开胸手术患者术后疼痛剧烈，严重的术后疼痛能引起患者循环系统的剧烈波动，对心、脑、肾等重要器官造成损害，同时使患者不敢咳嗽排痰，导致肺不张及肺部感染，使患者的肺功能恢复延迟[2]。此外，没有得到有效控制的急性疼痛会演变为持久的慢性疼痛，给患者身心带来巨大的痛苦[3]。近年来，随着加速康复理念的提出与发展，有效的术后镇痛已经被认为是患者术后快速康复至关重要的环节[4-5]，这也对麻醉医生提出了更高的要求。传统的阿片类镇痛药物可有效地镇痛，但是存在胃肠道反应及呼吸抑制等副作用，限制了其在临床上的应用[6]。有研究表明，胸段硬膜外镇痛可作为胸科手术患者术后镇痛的有效手段，但是对操作者的穿刺技术及患者的凝血功能等有一定的要求，使其在临床上的使用受到一定限制[7]。随着可视化技术的日趋成熟，超声引导的外周神经阻滞技术已经成为术后镇痛的重要手段。研究表明，超声引导下胸椎旁神经阻滞能有效地镇痛，但由于胸椎旁间隙靠近胸膜，即使操作熟练也存在气胸等风险，不适合在初学者及基层医院中推广[8]。超声引导下竖脊肌平面阻滞技术是目前发展较为迅速的筋膜阻滞技术，其穿刺靶点位于横突尖和竖脊肌深面之间，操作更简单和安全[9]。本研究探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞在开胸手术患者术后镇痛中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月至2018年10月在我院择期行开胸手术的60例患者作为研究对象，其中男性29例、女性31例，年龄17～65(50.7±9.6)岁，体重45～80(59.5±5.4)kg ，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级；疾病类型：肺癌30例、食管癌15例、脓胸10例、血胸5例。纳入标准：(1)择期行开胸手术治疗的患者；(2)具有初中及以上文化，能与医务人员有效沟通者；(3)自愿参加本研究，并签订知情同意书者。排除标准：(1)平面阻滞穿刺点附近或全身严重感染者；(2)凝血功能明显异常者；(3)局麻药过敏、严重低血压者。将患者按随机数字表法分为观察组29例和对照组31例，两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者术前均禁食8 h、禁饮4 h，术前均不使用阿托品，进入手术室后常规监测无创血压、脉搏氧饱和度、心率、心电图、呼末二氧化碳分压。采用静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，批号：MZ200103)4 μg/kg+舒芬太尼(宜昌人福医药，批号：01A07181)0.6 μg/kg+顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：200626AK)0.2 mg/kg+依托咪酯(江苏恩华药业有限公司，批号：YT200822)0.2 mg/kg进行麻醉诱导。麻醉起效后进行气管插管，采用纤支镜确定导管对位良好，术中以1%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号：20090831)、瑞芬太尼(宜昌人福医药，批号：00A072610)15 μg/(kg·min)及丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，批号：2011213)5 mg/(kg·h)静吸复合麻醉维持，根据血压及心率等指标调节麻醉深度。术毕前30 min静脉注射托烷司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司，批号：2008281E1)4 mg防止恶心呕吐，肌内注射地佐新(扬子江药业集团有限公司，批号：20040721)5 mg预防性镇痛。

观察组患者手术结束后即刻在超声引导下行竖脊肌平面神经阻滞：患者保持侧卧位，选择超声高频线阵探头旁正中矢状位扫描第五胸椎(T5)横突，采用平面外技术进针，穿刺针依次穿过斜方肌、菱形肌、竖脊肌，触及T5横突后，回抽无血无气，注入0.5%罗哌卡因(山西普德药业有限公司，批号：09200401)20 mL。两组患者术后均给予患者自控静脉镇痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA) ，背景泵注速度 4 mL/h ，单次追加剂量4 mL，锁定30 min。 PCIA配置方案：舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+布托菲诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：200327BP)5 mg+托烷司琼8 mg+0.9% 氯化钠注射液，共200 mL。术后当患者静息状态的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分>3分时，给予肌内注射地佐辛5 mg镇痛。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的静息状态下和咳嗽时的疼痛VAS评分。(2)比较两组患者术后24 h内的镇痛泵按压次数、追加地佐辛例数及不良反应发生情况。不良反应包括头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制(经皮血氧饱和度<90%或呼吸频率<10次/min)等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料采用[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验；重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后各时间点疼痛VAS评分的比较 两组间静息状态下疼痛VAS评分与咳嗽时疼痛VAS评分比较，差异均有统计学意义(F组间=29.269，P组间<0.001；F组间=20.820，P组间<0.001)，两组的静息状态下疼痛VAS评分与咳嗽时疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=20.769，P时间<0.001；F时间=14.460，P时间<0.001)，分组与时间均有交互效应(F交互=23.050，P交互<0.001；F交互=19.523，P交互<0.001)；其中观察组患者在术后2 h、4 h、8 h、16 h的静息状态下和咳嗽时的疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者在术后24 h的静息状态下和咳嗽时的疼痛VAS评分比较，均无统计学差异(均P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者术后各时间点静息状态下疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

表3 两组患者术后各时间点咳嗽时疼痛VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者术后镇痛泵按压次数、追加地佐辛患者占比及不良反应发生情况的比较 观察组患者术后24 h内镇痛泵按压次数及追加使用地佐辛患者占比均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者术后24 h不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后镇痛泵按压次数、追加地佐辛患者占比及不良反应发生率的比较

3 讨 论

超声引导下竖脊肌平面阻滞技术是近年来发展迅速的一种外周神经阻滞技术，其能用于胸科手术术后镇痛的解剖基础在于每个胸段脊神经都经椎间孔穿出，分为背侧支及腹侧支，背侧支经肋横突孔穿出，支配背部肌肉；腹侧支向前移行为肋间神经，支配侧胸部及前胸部的肌肉，而竖脊肌平面阻滞可使药液扩散到背侧支及腹侧支的起始处，同时阻断胸段脊神经的腹侧支及背侧支，从而达到止痛的目的。超声引导下竖脊肌平面阻滞技术作为一种新的筋膜阻滞技术，有以下几方面的优势[10]：(1)操作简单，超声引导下可清晰观察各层肌肉组织及横突，能动态监测穿刺针的位置及药液的扩散情况；(2)阻滞范围广，单点注射药物即可达到多节段的神经阻滞，对前胸壁及侧胸壁起到较广范围的镇痛作用；(3)安全性较高，与硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞相比，超声引导下竖脊肌平面阻滞技术穿刺注药位置较为表浅，周围无重要脏器及血管，发生气胸、血肿、脊髓损伤等并发症的风险较低，对患者凝血功能的要求也较低；而且由于药物很难大量扩散到椎体前方阻滞交感神经干，也难以扩散至对侧胸部，对血流动力学的影响较小。

2016年，Forero等[11]首次报告超声引导下竖脊肌平面阻滞技术用于胸部手术患者术后镇痛的治疗，并取得良好的镇痛效果。他们在随后的尸体研究中采用超声引导下竖脊肌平面阻滞技术将20 mL染色剂注入竖脊肌深面，观察到染色剂可扩散至肋间外肌及肋间内膜的深面，并经过肋横突孔扩散到脊神经的区域，到达背侧支和腹侧支的起始处，这也是超声引导下竖脊肌平面阻滞技术能阻断前胸壁、侧胸壁皮肤感觉的解剖原因。Scimia等[12]采用连续的超声引导下竖脊肌平面阻滞技术为胸腔镜下肺叶切除术患者提供术后镇痛，镇痛效果满意。Chin等[13]将超声引导下竖脊肌平面阻滞技术用于减肥手术患者的腹部内脏痛的镇痛治疗，也达到了很好的镇痛效果。Tulgar等[14]的研究表明，采用超声引导下竖脊肌平面阻滞技术对回肠造口关闭术患者进行镇痛的效果良好。

本研究结果显示，两组患者静息状态下及咳嗽时的疼痛VAS评分均有随时间变化的趋势，观察组患者在术后2 h、4 h、8 h、16 h的静息状态下及咳嗽时的疼痛VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，而两组患者在术后24 h的静息状态及咳嗽时的疼痛VAS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，且观察组患者术后24 h内镇痛泵按压次数及追加使用地佐辛患者占比均低于对照组(均P<0.05)，提示超声引导下竖脊肌平面阻滞技术的镇痛效果良好，但随着时间的延长，局麻药效果逐渐消退，镇痛效果减弱。马丹旭等[15]发现，单次竖脊肌平面阻滞的镇痛时间受到操作者的熟练程度、局麻药的用量、手术方式等因素的影响。本研究结果还显示，两组患者术后24 h内不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示超声引导下竖脊肌平面阻滞技术安全性较高。虽然目前关于超声引导下竖脊肌平面阻滞技术应用于临床的报道很多，涉及多种手术，但大多数是个案报告[16-19]，仍缺乏大样本的对照研究。本研究存在样本量较小、观察时间较短等不足，需扩大样本量、延长观察时间进行进一步的研究。

综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞技术用于开胸手术患者的术后镇痛效果确切，能明显降低患者术后早期静息状态下与咳嗽时的疼痛评分，减少患者追加使用止痛药物治疗，且安全性较高，值得临床推广 。