医联体内模式下的继续教育对提升基层医师临床能力的作用▲

路冬梅 何玉兰 周自琴 刘心颖 李德平 孙庆悦 李卫民 金大庆

(1 北京市平谷区医院教育处，北京市 101200，电子邮箱：CHEN_12@126.com;2 北京市平谷区卫生职业学校，北京市 101200;3 北京市平谷区医院消化内科，北京市 101200;4 北京市平谷区医院妇产科，北京市 101200;5 北京市平谷区卫生健康委员会，北京市 101200)

2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度建设上取得突破，这表明推进分级诊疗制度已经上升为国家战略[1-2]。自2017年4月医改以来，三级医院门诊量平均下降12%，一些慢性病、常见病患者下沉到社区医院看病取药，社区医院医务人员是否有能力为患者提供相应的医疗服务，成了首要的问题[3]。目前我国医疗卫生资源分配不合理，基层医疗机构缺乏优质医疗资源，卫生服务能力有限，误诊率较三甲医院更高，致使患者对基层医疗机构的诊治能力不认可，不愿意选择基层医疗机构首诊[4-5]。因此，强基层是实现分级诊疗的必由之路，如何提升现有基层社区医疗机构医务人员的服务能力迫在眉睫。 本研究由北京市平谷区卫健委牵头，对其下属的18家社区卫生服务中心的医师进行相关知识培训，取得良好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 由北京市平谷区卫健委牵头，以北京市平谷区医联体为中心，对其医联体内下属的18家社区卫生服务中心的425名医师进行培训。纳入标准：于社区成立的卫生服务中心；属于社区卫生服务中心或乡镇卫生院的在岗执业医师、助理医师及注册医师；年龄≤35岁。排除标准：不从事临床工作的医师。425名医师中，男322名，女103名，年龄24～35(30.5±4.4)岁；本科学历302名，研究生及以上学历123名；住院医师292名，主治医师133名；临床工作时间(12.35±3.46)年。

1.2 方法 培训时间共12个月，包含基础理论学习3个月，临床实习时间为9个月。培训师资经相关培训并考试合格后上岗。

1.2.1 基础理论知识培训：(1)培训内容。包括临床常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等相关知识学习，共56个课时；过敏性休克的抢救、电除颤、全身体格检查、外科常用的操作方法、慢性病诊断及治疗、各种慢性病及腹痛待查接诊，共40个课时；此外还有技能培训，包括心肺复苏、慢性阻塞性肺疾病的抢救、犬咬伤的紧急处理，共12个课时；3个月总计108个课时。(2)培训方法：采用随机数字表法将平谷区18家社区卫生服务中心分为6个小组，每个小组选出1名组长，组长对小组成员的学习情况和技能掌握情况进行分析、评估，制订合理教学计划。培训方法采用PPT授课方式及远程学习方式。① PPT授课。培训老师查阅资料文献后，制作高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病相关理论知识教学PPT，各小组学员集中授课，60 min/次，每星期授课1次，总共12次。② 影音互通—远程学习：近年来我区已完善了卫生系统信息化建设，平谷区卫健委的影音互通中心与18个社区卫生服务中心互联互通。培训老师在卫健委影像互通中心讲课，将画面、声音、课件传送到18家社区卫生服务中心的会议室，学员在线学习，授课过程中可互动、交流，60 min/次，每星期1次，总共12次。

1.2.2 临床实习：包含在市级医院实习8个月，社区卫生服务中心实习1个月。① 市级医院临床实习。在市级医院的急诊科、内科、外科以及儿科轮转实习，每个科室实习2个月，要求掌握临床常见病及危急重症的早期诊断、处理方法及后续治疗方法等；在实习过程中遇到的各种技能操作，临床教师在床旁手把手培训。② 社区卫生服务中心实习。由各个社区卫生服务中心的资深带教医师带教，实习主要内容包括癌症、糖尿病、高血压及心血管病等慢性病健康指导方法、社区随访、社区调查、社区健康教育互动、健康档案建立等。实习结束后进行工作小结，自我评估。

1.3 考核 分别于培训前、培训12个月结束后，对学员进行基础理论知识考试及技能操作考试。基础理论知识考核采取笔试，自行设计考核试卷，考核内容包括常见的急救技术、各种慢性病诊治两项，每项分为50分，总分为100分。技能操作考核包括心肺复苏、电除颤及癌症、糖尿病、高血压和心血管病4大慢性病的急救处理(让学员随机抽取4种慢性病中的一种进行考核)，以上3项操作演练，培训老师在一旁观看，操作结束后培训老师根据学员操作情况进行打分，3项技能操作总分100分，分值越高，表明技能操作能力越佳。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

425名医师经过培训后，理论知识考核成绩、技能操作考核成绩均好于培训前(P<0.05)，见表1。

表1 425名医师培训前后理论知识、技能操作考核成绩的比较(x±s，分)

3 讨 论

全科医师是基层医疗机构卫生服务的提供者，是社区卫生服务中心的核心力量，建设一支高素质的全科医师骨干队伍对基层医疗机构长远稳定的发展有着重要意义。我国全科医师培训工作开展较晚，目前合格的全科医师数量极少[6]。因此，在职教育成为多数基层医师补充全科医学知识、提升临床技能的重要途径。调查显示[7]，在社区卫生服务中心工作的高学历、高职称全科医生占比偏低，因此，提升基层医师总体素质水平逐渐受到广泛关注，需要重视提升基层医师的社会地位、经济收入，从而吸引更多高素质医务工作者前往基层医疗机构工作[8]。需从制度层面加强宣传，不断稳定全科医师队伍，将全科医学落实到实处。

近年来，国家对基层医疗机构的医师采取了多种培训措施，但很多培训存在时间短、重点不突出、课程内容太多且形式化、上级部门重视程度不够、学非所用等问题[9]。此外，还存在无详细培训计划、培训计划落实不到位、培训目的性不强、范围广等问题，培训方式多采取基层医务人员到上级医院短期进修的方式，人员相对松散，无法有效跟踪培训效果，最终走向形式化[10]。因此，深化培训内容、延长培训时间、优化培训方式对提升社区医疗机构医师理论知识和操作技能的意义重大[11]。本研究对社区卫生服务中心的医师进行为期一年的培训，目标明确，且培训方式多样，基础理论知识培训采用PPT授课及远程学习的方式，这样能尽可能覆盖18家社区卫生服务中心所有的临床医生，技能操作培训采取小班授课及床旁手把手培训的方式，重点培养各社区的骨干人才。通过理论知识学习、临床实习，基层医疗机构医务人员不断完善自身不足之处，提高整体素质。本研究结果显示，对425名社区医师进行为期一年的培训后，其理论知识考核成绩和操作技能考核成绩均好于培训前(P<0.05)，表明采用长时间、专业化的继续教育培训，可提高基层医师的理论知识及各项急救技能操作水平，从而提升自身诊疗水平。

综上所述，医联体内模式下的长时间、专业化的继续教育培训能明显提升社区卫生服务中心医师的综合素质。但本次培训仍然存在不足之处，如培训未涉及人际关系、人文关怀方面的内容。在后续的培训中，我们还要充分利用医联体的优势，完善培训计划，将理论应用于实践，尽可能快速提升基层医师的临床服务能力。