某二级医院2020年人血白蛋白临床应用分析与评价

陈玉婷

（肥西县中医院药剂科 安徽 合肥 231200）

人血白蛋白具有增加血容量、维持血浆胶体渗透压、转运有毒物质和提供营养等作用。由于人血白蛋白适应症宽泛，目前国内没有针对性的指南和共识，导致临床使用存在很多误区，滥用现象较为普遍，另外，人血白蛋白价格昂贵，由于血浆原料的局限性，还经常缺货、断货。规范人血白蛋白临床应用，可有助于避免医疗资源浪费，减轻患者经济负担。因此，本文采用回顾性调查方法，对本院2020年度所有使用人血白蛋白的住院患者医嘱处方进行专项点评，对其合理性进行分析与评价，以促进其临床合理应用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HospitalInformationSystem,HIS）,调取本院2020年1月—12月所有使用人血白蛋白的住院患者病历，共计136份。记录患者的一般资料，包括病历号、科室、性别、年龄、用药前后血清白蛋白水平（Serum albumin,ALB）、临床诊断及用药原因、用法用量、用药疗程等。

1.2 研究方法

参考人血白蛋白说明书、《国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录（2019年版）》[1]、《北京市医疗机构处方专项点评指南》中《血液制品处方点评指南》[2]、《血液制品临床应用指导原则（征求意见稿）》、《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[3]等国内外相关指南和规范，结合实际，制定本院的人血白蛋白医嘱点评标准，见表1。

表1 人血白蛋白医嘱点评标准

1.3 统计方法

采用Excel软件对患者资料进行处理分析。计数资料采用例或率（%）表示，计量资料以（x-± s）表示。

2.结果与讨论

2.1 基本情况

经统计，136名患者中，男性77例，女性59例，年龄29～98岁，平均年龄（65±13.22）岁。涉及4个科室，使用量排名前3的科室分别为骨科（44.91%）、普外科（35.33%）和大内科（18.46%），人均使用量为63.21 g，使用疗程为1～18 d，平均 5.26 d。

2.2 用药前血清白蛋白水平

136份病例中，有9例（6.62%）使用人血白蛋白前未查血清白蛋白浓度，用药前的血清白蛋白水平分布，见表2。

表2 患者用药前血清白蛋白水平[n（%）]

国内人血白蛋白说明书、《血液制品处方点评指南》中均指出其适应证之一为防治低蛋白血症，但并未明确规定低蛋白血症的具体应用目标值，这一笼统的表述导致人血白蛋白的不合理使用。而《美国医学院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中未有这一适应症，但指出在肝脏移植符合血清白蛋白低于25g/L时可使用。临床使用人血白蛋白的重要参考指标是血清白蛋白浓度，依据我院制定的人血白蛋白医嘱点评标准，符合适应症、无禁忌症、用药前患者血清白蛋白浓度≤30 g/L为合理；不符合适应症、有禁忌症或用药前患者血清白蛋白浓度＞30 g/L为不合理。

2.3 用药原因

根据临床诊断、相关检查及病程记录资料，对136份病例使用人血白蛋白的理由进行统计分析，见表3。

表3 人血白蛋白用药原因[n（%）]

通过表2可以发现，我院人血白蛋白用药原因不符合点评标准的主要为术后营养支持，占比达34%。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中明确指出，对于需要营养干预的患者，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源。外源性白蛋白输入人体后，先水解为氨基酸，然后才能被机体利用，生理状态下白蛋白的半衰期为15～19天，病理状态下仍需5～11天，所以静脉输入白蛋白不会很快被分解利用，且缺乏人体必需的色氨酸和异亮氨酸[4]。

我国临床使用人血白蛋白的重要参考指标为血清ALB≤25 g/L[5]。表2显示，仅13例（9.56%）患者在用药前血清ALB≤25 g/L，说明医师对人血白蛋白的使用指征把握不准确。当血清ALB≤25 g/L时，可以根据病情给予输入人血白蛋白；对于血清ALB＞25 g/L，且不伴有水肿、急性低血压等症状者，不建议首选人血白蛋白治疗，应给予规范的肠内或肠外营养支持进行治疗[6]，若给予充分营养支持后，患者血清ALB仍＜30 g/L，可考虑输注适量的人血白蛋白。

2.4 用法用量

136份病例中单次使用剂量为5～20 g,一日使用频次以qd为主，bid比例较低，一日总量从5～30 g不等。我院人血白蛋白用法用量不适宜主要为单次用药剂量偏大，点评病例中有8例病例单次剂量达到15 g，1例病例单次剂量达20 g，建议遵从说明书剂量“5～10 g/次”为宜。

2.5 禁忌症

136份病例中有11例患者存在使用人血白蛋白的禁忌症。其中，2例患者合并心力衰竭；2例患者用药前血红蛋白＜60 g/L；3例合并重度肾功能不全；有41例患者有高血压病史，用药前其血压通过降压药维持正常，使用人血白蛋白后，有2例患者未监测血压，有3例患者血压升高，但医师未重视，未调整降压药剂量。

患者在输注人血白蛋白后，血浆胶体渗透压升高、循环血量增加，会加重其心脏负荷，从而加重心力衰竭，导致严重的肺水肿。血容量的增加会使血液进一步稀释，血红蛋白浓度进一步下降，进而加重贫血表现[7]。重度肾功能不全患者的白蛋白大量从尿中排泄，导致严重低蛋白血症，一般对症处理宜用利尿剂，若输注人血白蛋白，一般在48 h内从尿中排泄完全，并不能改善其低蛋白血症，同时伴随尿蛋白排泄增多，大量蛋白尿会加重肾小球上皮细胞和小管-间质损伤。因此，以上患者在使用人血白蛋白时，应权衡利弊，尽量避免使用，如治疗必需，应在严密观察下使用。另外，由于白蛋白分子量大，可提高血浆胶体渗透压，使循环血流量增加，升高血压，Hstmark A T[8]等也发现，不同年龄组中，不论性别和年龄，血清白蛋白与血压均呈正相关。因此，对于高血压患者或通过降压药维持血压正常的患者，在使用人血白蛋白时，应密切监测血压，及时调整降压药剂量。

2.6 合理性分析

基于患者的生理、病理情况，结合生化检查结果和病程记录，依据本院制定的点评标准，对136份病历进行专项点评，内容包括适应证、禁忌证、用法用量及其他用药不适宜等，见表4。

表4 人血白蛋白不合理使用情况[n（%）]

结果显示有60（44.12%）合理，76（55.88%）不合理。在不合理病例中，适应证不适宜为主要的不合理原因，占不合理病例的48.68%（37/76），存在用药禁忌症占14.47%（11/76），用法用量不适宜占11.84%（9/76），用药疗程不适宜占2.63%（2/76），该2例疗程较长者，复查血清ALB≥35 g/L，却未停用。

3.讨论

目前我院人血白蛋白临床应用仍存在较多不合理情况，急需制定改进措施。首先，应加强全院医师对相关指南、规范的培训学习，使其严格掌握人血白蛋白的使用指征、禁忌症等；第二，建立使用人血白蛋白的预审制度，由医师填写人血白蛋白申请表，临床药师根据点评标准及患者情况进行评估和审核，对不符合用药指征的申请不予批复；第三，完善处方点评制度，将不合理用药情况及时向相关科室反馈，加强沟通。