交泰固精汤治疗早泄心肾不交证的临床研究*

孙 迪 赵 凡 张春和 王澍弘 李美材 余清霞

1.重庆大学附属三峡医院/重庆三峡中心医院男科（重庆 404000）；2.南通大学附属医院泌尿外科/男科（江苏南通 226001)；3.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院男科（云南昆明 650021）；4.云南中医药大学(云南昆明 650500)

早泄（premature ejaculation，PE）是泌尿外科/男科临床中十分常见的男性性功能障碍疾病之一[1-2]。PE患者通常不仅仅受到“射精过快”的困扰，还会伴有精神心理上的忧虑、苦恼、挫败感，甚至选择逃避性生活，继而影响了患者及其伴侣的生活质量、患者与伴侣间的关系等[3]。有报道[4]显示PE患病率为4～39%。Liang CZ等[5]的研究显示中国男性PE发生率为15.3%（1127/7372），McMahon CG等[6]的研究预计亚太地区有31%男性出现PE。虽然目前PE患病率的相关报道呈现出差异，然而，据现有的调研情况及PE对患者身心健康的显著负面影响，积极探索如何改善PE是具有重要临床意义的。

中医学曾对PE的症状特征作出“未交即泄，或乍交即泄”（清·沈金鳌语）的经典描述，而如何运用中医药治疗PE已得到诸多学者的关注[7-8]。从中医脏腑病机而言，笔者认为PE的发生与“心-肝-肾”三脏功能失调密切相关，而在治疗上则当谨遵“辨证论治”原则对PE予以“分‘证’论治，对‘证’处理”。笔者于《中医男科学》中以PE肝经湿热证、阴虚火旺证、肾气不固证为例介绍了相应的治法方药[9]，然而临床中所接诊PE患者的中医证型并非刻板不变的。心肾不交理论在中医临证中得到广泛应用[10]，笔者认为心肾不交亦是造成PE的重要中医病机之一[11]，对于这类PE该如何治疗值得探讨。本文基于自身前后对照研究方法，初步观察了交泰固精汤对PE心肾不交证的治疗疗效及口服后的不良反应。

资料与方法

一、一般资料

病例收集时间段为2017年12月至2018年12月，来源于云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院男科门诊，共35例患者。其基线资料：年龄（21～47）岁，平均年龄（32.05±6.82）岁，病程（12～78）月，平均病程（41.94±18.01）月，阴道内射精潜伏期（intravaginal ejaculation latency time，IELT）为（67.8±23.4）s，中医证候积分为（19.80±2.63）分。此外，早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）评分为（15.20±1.69）分，国际勃起功能问卷-5（international index of erectile function，IIEF-5）评分为（23.22±0.94）分。

二、诊断标准

（一）早泄诊断标准综合参考《中国男科疾病诊断治疗指南（2013版）》[3]、《早泄诊断治疗指南》[12]、《早泄诊断量表的汉化研究和信效度评价》[13]等资料后，本研究以阴道内射精潜伏期（IELT）作为核心诊断、观察指标。诊断标准为：IELT≤120s，且持续1月以上。

（二）早泄心肾不交证评判标准综合参考《中医男科学》[9]、《中医诊断学》[14]及《中医证候鉴别诊断学》[15]。设立早泄心肾不交证辨证标准如下：

主症：①阴茎插入阴道活动不足120s射精；②阴茎插入阴道即射精；③阴茎未插入阴道，刚接触（或未接触）即射精。次症：①腰膝酸软；②头晕耳鸣；③潮热盗汗；④心有欲念；⑤心烦多梦。舌脉：舌红或淡红，脉弦细或细弱。具备主症之一、兼备次症中任意2项，结合舌脉予以辨证。

三、纳入标准

①年龄20～50岁；②病程≥6个月；③有稳定性伴侣，性生活频率≥4次/月；④符合早泄诊断标准；⑤符合早泄心肾不交证辨证标准；⑥自愿参与、配合本试验研究，并签署知情同意书。

四、排除标准

①生殖器官畸形而无法性交者；②泌尿生殖道感染患者；③勃起功能障碍患者（IIEF-5≤21分）；④过敏体质，或对联合治疗中已知的任何药物过敏；⑤严重心、脑、肾等重要器官疾病患者；⑥患有精神类疾病，通过汉密尔顿抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表证实有重度焦虑等症状的患者；⑦伴有严重的肝脏类疾病，包括肝衰竭等肝性疾病等。

五、治疗方法

符合纳入标准的患者予交泰固精汤配方颗粒（颗粒剂组成：黄连10g，肉桂5g，五味子10g，莲子、柴胡、炒芡实、桑螵蛸、炙甘草各15g，煅龙骨、煅牡蛎、茯神、金樱子、沙苑子、炒麦芽各30g）。交泰固精汤免煎配方颗粒产自江阴天江药业有限公司。服用方法：每日2次，早、晚饭后温开水冲服用200ml。以连续治疗4周为1个疗程，共计2个疗程。

六、观察指标

采集患者治疗前、治疗4周及8周后的基本信息、相关指标数据及不良反应情况，主要观察指标是IELT、中医证候积分及临床总体印象变化（clinicalgeneralimpressionofchange，CGIC）。IELT是衡量射精快慢较好的客观指标，也是评价PE的重要工具[16]，嘱患者伴侣配合利用秒表进行记录。中医证候评分对患者主症、次症所列条目进行量化，并计总分，其中：“无”计0分，“偶有”计2分，“时有”计4分，“经常有”计6分。CGIC评分按照很好（+3分）、好（+2分）、较好（+1分）、无变化（0分）、较差（-1分）、差（-2分）、非常差（-3分）予以量化记录。

七、疗效评定标准

以IELT作为核心指标，①显效：症状显著改善，IELT平均时间较用药前延长＞180s；②有效：症状轻度改善，IELT平均时间较用药前延长60～180s；③无效：症状无改善，IELT平均时间较用药前几乎相同。总有效数（率）=显效数（率）+有效数（率）。

八、统计学方法

采用GraphPad Prism软件（版本号:8.2.1）对收集的数据予以统计分析。计量资料用x±s表示，两个样本均数进行比较时，实施配对样本t检验；多个样本均数两两比较时，实施ANOVA及Tukey法。计数资料用相对数（比例）表示，实施χ2检验。本文中P＜0.05表明其差异具有统计学意义，P＜0.01表明其差异具有显著统计学意义。

结果

一、治疗后IELT、中医证候积分、CGIC变化比较

与治疗前相比，患者IELT在治疗4周及8周后均显著升高（P均＜0.01），且治疗8周后明显优于治疗4周（P＜0.01）；与治疗前相比，患者中医证候积分在治疗4周及8周后均显著下降（P＜0.01），且治疗8周后明显低于治疗4周（P＜0.01）；与治疗前相比（基线值均为0），患者CGIC在治疗4周及8周后均升高，且治疗8周后明显高于治疗4周（P＜0.01）（见表1）。

表1 治疗后IELT、中医证候积分、CGIC变化比较（x±s）

二、治疗4周及8周疗效比较

本研究以患者IELT的改善程度作为疗效随访指标。治疗4周后，IELT改善显效率为5.71%（2/35），总有效率为45.71%（16/35）；治疗8周后，IELT改善显效率为40.00%（14/35），总有效率为88.57%（31/35）。对治疗4周与8周后的总有效率进行比较，二者差异具有显著统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 治疗后疗效评价(n，%)

三、不良反应

纳入本临床研究的35例患者在服药期间及随诊中均未诉及明显不良反应。

讨论

目前，PE的中西医临床治疗策略仍处于探索阶段。鉴于射精（ejaculation）是一种复杂的生理反应，且PE的病理生理机制未能完全阐明，故针对性治疗药物的研发尚存挑战。心理/行为干预疗法、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、局部麻醉药物等的运用虽可不同程度地改善PE，但仍存在各自相应的不足之处，如“停—动”技术、“挤捏”技术在实施上的难度，SSRIs、局麻药物的副作用等[3]。此外，在我国，部分PE患者存在保守观念，对西药治疗存在一定排斥心理，这类患者或惮于药物副作用、或惮于“治标不治本”、或惮于药物依赖性等。中医学在认识处理PE时具有一套异于西医的理论框架，其中“整体观”是核心，“辨证论治”是关键。据笔者诊治经验[17-19]及现有报道[7-8]，中医药治疗PE的临床疗效是值得肯定的。但需要强调的是，通过四诊合参准确辨别、区分PE中医证型，是继而运用中医药对PE分证而治的前提，亦是提高中医药疗效、体现中医学优势的保障。

笔者认为，“心—肝—肾”共司泄精，在男性射精生理中起到协同调控作用。如若“心—肝—肾”失司，则易引致PE，而在这其中“心肾不交”是重要因素之一。中医学认为“心—肾”二脏的协调状态应呈现为“心火下降于肾、肾水上济于心”，即“心肾相交”或“水火既济”。谈及“心—肾”与泄精的关系，不少古代医著有所记载。如明·张景岳提出“精之藏制在肾，而精之主宰在心”（《景岳全书·遗精》）的学术观点；清·沈金鳌认为“心火旺，肾水衰，心有所欲，速于感动，疾于施泄”（《杂病源流犀烛·色欲伤源流》），强调了“心火亢盛与上、肾水枯衰于下”可致泄精过早、过快；清·陈士铎认为“夫心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄”（《辨证录·梦遗门》），亦是强调了“心肾相济”对于正常泄精的重要性，同时，陈士铎还进一步提出当辨心火之“虚实”及“实火可泻、虚火宜补”的相应治则。目前，“心肾不交”与PE的关系及相应处理思路已为当代部分学者所关注、讨论、研究[10,20-25]，但总体报道数量有限，且其中临床研究偏少。

本文则以“PE心肾不交证”的临床处理为研究落脚点，初步探索了交泰固精汤的疗效。研究结果显示，交泰固精汤在显著改善PE心肾不交证患者中医证候及CGIC的同时，明显延长了IELT，且接受两个疗程后所展现的效果要明显优于单个疗程，最终，以IELT变化为参照的显效率达40.00%，而总有效率达88.57%。笔者在拟定交泰固精汤组成的过程中，主要抓住“心肾不交”这个关键病机，以“交通心肾、调燮阴阳”为首要，故取经典的交泰二味——“黄连、肉桂”共为君药，同时配伍五味子、莲子、煅龙骨、煅牡蛎、茯神、炒芡实、桑螵蛸、金樱子、沙苑子，以期“宁心益肾、安神固精”；炙甘草、炒麦芽“健脾和胃、稳固中州”，加以柴胡“调畅、生发气机”，这三味共同防止气机收涩太过、促进心肾交通气机。交泰固精汤合并、化裁了经典方剂诸如：《四科简效方》交泰丸、《医方集解》金锁固精丸、《本草衍义》桑螵蛸散、《洪氏经验集》水陆二仙丹等，全方共奏“交通心肾气机、宁心安神固精”之功。此外，有报道显示黄连与肉桂配伍具有抗抑郁作用[26]，而目前临床用于治疗PE的SSRIs类口服药物其实本来也是用于治疗情绪障碍的，因此我们推测这可能是交泰固精汤起效的部分机理，后期还待进一步验证。

“心肾不交理论”是具有中医学特色的理论之一，其已被广泛运用于临床[10]。不少学者基于“心肾不交理论”实施了“交泰疏郁”[26]、“交泰助眠”[27]、“交泰复律”[28]、“交泰健脑”[29]等研究，以期改善抑郁症、失眠、心律失常、老年性痴呆等临床病症。本文则针对心肾不交型PE，观察了“交泰固精”的治疗效果，但鉴于临床中缺乏公认的、用于治疗PE心肾不交证的中成药，故未设阳性对照组，采用了自身前后对照研究方法，初步证实了交泰固精法/汤的有效性，且口服无明显不良反应。接下来，我们将扩大样本量，通过随机双盲、安慰剂对照的临床试验进一步探索。