游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损失败的危险因素分析

陈金家，张普，景向，方莎莎，王建斌

（江苏省邳州市中铁二局集团第二医院，江苏 邳州 221300）

手外伤软组织缺损是一种发生率较高的创伤性病症，由于手部与骨关节、肌腱、血管、神经等密切相关，手部的血管神经较为广泛，软组织较少，一旦受伤，可对手部正常功能造成影响，同时还可造成患者心理创伤。游离皮瓣修复术可有效治疗手外伤软组织缺损，良好修复手部损伤，且并发症较少。但有研究[1]显示，在实际治疗过程中，手术失败的情况较为常见，因此，如何提高手术成功率，对改善患者生活质量具有重要意义。为进一步明确导致游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的失败因素，本研究选取2017 年5 月至2019 年5 月本院收治的319 例手外伤软组织缺损患者作为研究对象，旨在探究游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损失败的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年5月本院收治的319例手外伤软组织缺损患者作为研究对象，其中男174例，女145例；年龄26～76岁，平均（51.09±4.75）岁；受伤部位：手掌损伤118 例，手指损伤86 例，手背损伤115 例；受伤原因：挤压伤89例，电烧伤74例，刀切伤69例，撕脱伤87例。

纳入标准：本研究经本院伦理委员会审核批准，患者及家属均自愿参与并签署知情同意书；满足手外伤软组织缺损诊断标准；患者能自主、独立完成相关调查问卷。排除标准：既往手部手术史；手术、麻醉禁忌证；凝血功能异常；依从性较差；转院患者。

1.2 方法 患者均接受游离皮瓣修复术治疗，根据患者病情给予臂丛麻醉、硬膜外麻醉、指根麻醉等，全面清理患者创口，按照软组织受损部位及面积选择适宜的皮瓣进行游离修复[2]。皮瓣的选择面积应超过受损面积的10%～15%，将皮瓣转移至患处后，保证蒂血管口径适宜，确保皮瓣和受损处的动静脉、神经、尺桡神经手背支吻合，对创面进行包扎并给予固定。术后密切观察创面周围皮肤状况，查看血运、颜色是否正常[3]。

1.3 观察指标 分析游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的失败率及造成失败的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多因素采取Logistic 分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 游离皮瓣修复术失败情况分析 319 例手外伤软组织缺损患者中，手术失败42例，失败率为13.17%。

2.2 游离皮瓣修复术失败原因的单因素分析 患者术中止血差、吻合血管选择不合理、无术前计划评价、血清前白蛋白降低、感染、固定不牢固均会增加手术失败风险（P＜0.05），见表1。

表1 游离皮瓣修复术失败的单因素（n=42）Table 1 Single factor of failure of free flap repair(n=42)

2.3 游离皮瓣修复术失败的多因素分析 多因素Logistic回归分析发现，吻合血管选择不合理、术中止血差、无术前计划评价、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降等均为游离皮瓣修复术失败的独立危险因素，见表2。

表2 游离皮瓣修复术失败的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of failure of free flap repair

3 讨论

手外伤软组织缺损是一种发生率较高的创伤类型，致伤因素较多，包括刀切伤、撕脱伤、电锯伤、电烧伤、重物挤压等，若未及时治疗，可影响手部功能。手部结构较为复杂，精细性高，因而修复要求较高，此外，手部所分布的血管神经较为广泛，合理、良好的修复方式可有效恢复手部功能[4]。游离皮瓣修复术主要用于治疗指骨缺损、面积过大、伤口较深、肌腱裸露等缺损情况，治疗时，主要从患者身体相对隐蔽的地方选择适宜的皮瓣对缺损部位进行修复，从而快速消除创面，有利于减少瘢痕，同时还可有效预防指骨坏死与肌腱坏死，疗效显著。但在实际治疗中，游离皮瓣修复术对于医师的操作水平要求较高，且需根据缺损严重程度与缺损部位制定针对性的方案，控制危险因素，从而有效提高修复的成功率[5]。

3.1 手外伤软组织缺损的游离皮瓣修复术治疗情况分析由于手在日常生活中具有重要作用，是必不可少的器官，其血管神经分布较多，软组织较少，一旦受损，严重影响患者正常生活。游离皮瓣修复术是治疗手外伤软组织缺损的主要方式，但受各种因素影响，手术治疗可能存在失败情况。本研究结果显示，319 例手外伤软组织缺损中，经游离皮瓣修复术治疗后，手术失败42例，失败率为13.17%，分析原因为，吻合血管选择不合理、术中止血差、无术前计划评价、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降低均可增加手术失败风险，Logistic 回归分析显示，上述因素均为游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的独立危险因素（P＜0.05），与薛利鹏[6]研究结果一致。此外，血清前白蛋白降低表示患者肝功能存在一定损伤，可影响治疗效果，同样，若吻合血管选择不当，同样难以保证手术治疗的成功率[7]。

3.2 危险因素分析 对于手外伤软组织缺损，手部皮肤可存在大面积缺损，若术中无法彻底止血，可导致皮瓣下积血过多，从而提高皮瓣张力，导致血管栓塞、痉挛等，影响治疗效果。在影响手术治疗失败的因素中，感染是一项重要的影响因素，造成感染的因素主要与术前缺损部位的清创密切相关，术前彻底清创是保证治疗成功的基础，若清创不彻底，组织成活率较低，可导致皮瓣积脓、坏死，从而引起感染，造成皮瓣炎性改变，发生吻合口栓塞[8]。因此，在术前应对缺损部位进行彻底清创，清除坏死、感染组织。血清前白蛋白降低同样会增加失败风险，血清前白蛋白降低表示患者干细胞受损，影响修复效果[9]。此外，若血管选择不当，可增加手术失败率。因而在移植皮瓣时，应充分考虑吻合血管情况，尽量选择两套静脉吻合，以提高治疗成功率。正常情况下，术后需采取石膏进行固定，若固定不牢固，患者不小心运动或碰撞，可造成皮瓣移位或脱落，因此，需在术后多次检查确认是否固定牢固，同时医嘱患者不可剧烈运动，以促进皮瓣良好恢复。此外，为进一步保证治疗成功率，还应在术前进行全面评估，制定合理的修复方案，以避免手术失败[10]。

综上所述，导致游离皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损失败的危险因素较多，如术中止血不佳、吻合血管选择不合理、术前未进行计划评价等，为避免治疗失败，应在治疗中加强对危险因素的重视及控制，以提高治疗效果。