布托啡诺与舒芬复合罗哌卡因对第二产程停药的肥胖产妇硬膜外分娩镇痛效果及分娩结局的临床分析

陈荣 张洋 唐松江 明辉远 杨俊伟

【关键词】分娩镇痛;罗哌卡因;布托啡诺;第二产程停泵;肥胖产妇

分娩镇痛目前受到社会各界广泛关注，并已经在临床中广泛普及， 随着围生期医学的不断探讨和研究，分娩镇痛在临床工作中仍然存在一些难点，比如肥胖产妇。体重指数（BMI） 与分娩疼痛间正相关性还未被确切证明，但是Melzack等在临床探索中发现，肥胖比正常产妇对镇痛的需求和期望更高[1]。肥胖相关的生理效应包括延长妊娠、胎儿体重过大[2]、产程进展缓慢、子宫收缩力降低[3] ，引起分娩困难及器械助产率明显升高[4]，可能导致胎儿宫内窘迫等不良结局[5]，肥胖产妇分娩期间在宫口开全后会被选择停药，存在第二产程镇痛不足，选取我院2019 年3 月至9 月拟行分娩镇痛的肥胖初产妇79 例，观察临床中两种药物在第二产程停药后分娩情况及镇痛效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准及脱落标准 选取我院2019 年3 月至9 月期間接收的肥胖产妇79 例作为研究对象。按照随机数字表方法分为两组（ 产妇未知分组），布托啡诺组（B 组n=40）和舒芬太尼组（S 组n=39）。布托啡诺组产妇年龄24～35 岁，孕周38～40 周;舒芬太尼组产妇年龄23～36 岁，孕周38～41 周，两组产妇的一般资料进行对比后无统计学差异存在（P>0.05）。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA） 分级< Ⅲ级，单胎初产，年龄>20 岁;孕周>38 周，体重指数（BMI） ≥ 30kg/m2，身高>150 cm;产妇产科门诊规律产检;均接受彩虹桥分娩镇痛联合门诊评估，均接受分娩镇痛微信群或孕妇学校科普宣教;产妇及家属均自愿接受分娩镇痛并签署知情同意书;根据GCP 规定，获取知情同意，自愿参与本次研究;能够遵医嘱积极配合医师。排除标准：重要脏器有原发性疾病;精神或躯体上的残疾患者;有近期或既往存在呼吸系统疾病，胎位异常、明显头盆不称等有经阴道分娩产科禁忌症者;过敏体质如对两种或以上药物或食物过敏史者，或已知对布托啡诺或舒芬太尼有过敏;试验前患有疾病，正在应用其他药物预防或治疗者，如硫酸镁等;脱落标准：中转剖宫产产妇;镇痛过程中硬膜外导管脱落或硬膜外阻失败滞者。

1.2 研究方法 产妇入待产间后常规开放上肢静脉通道，并以10 mL/min 的速率输注乳酸钠林格氏液，记录生命体征血压、心率、呼吸、SPO2、胎心率、催产素使用及VAS 评分为镇痛前对照值。F 组：硬膜外操作与给药、接泵均由指定两名主治麻醉医师完成（ 未知分组），B 超辅助下L2/3 穿刺，头向置管3～4 cm，经导管回抽无血及脑脊液后，以10 mL/min 的速度向经硬膜外导管向硬膜外腔注入试验剂量（ 含1：20 万肾上腺素的0.5% 利多卡因）5 mL，观察5～8 min，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔或单侧硬膜外。B 组：接混合0.1% 盐酸罗哌卡因（H20020248） 和0.4%μg/mL 舒芬太尼（H20054172） 硬膜外自控脉冲泵（ 爱鹏）。首次脉冲计量8～10 mL/2 h， 维持量4～6 mL/h，自控量3～5 mL/ 次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宫口开至10 cm 停止给药。S 组：接混合0.1% 盐酸罗哌卡因（H20020248） 和0.02 mg/mL 布托啡诺（H20020248） 硬膜外自控脉冲泵（ 爱鹏）。首次脉冲计量8～10mL/2 h， 维持量4～6 mL/h，自控量4～6 mL/次/30 min. 最大量限制20 mL/h，直至宫口开至10 cm 停止给药。

1.3 观察项目及指标（ 评估记录者未知分组） ①采用视觉模拟评分（VAS） 量表评估产妇的疼痛程度，记录时间段选择镇痛前（T0）、镇痛后30 min（T1）、镇痛后60 min（T2）、宫口开全（T3）、分娩时（T4）、产后2 h（T5）（ 指定麻醉护士完成）;记录T1、T2、T3、T4、T5 的镇静Ramsay 评分及改良Bromage 分级;②记录镇痛起效时间、首次PCA 时间、有效PCA 次数、PCA药物总量、爆发痛次数及药物总量;③记录各产程时间、器械助产、催产素使用、新生儿Apgar 评分;记录胎心改变及变异类型;记录不良反应寒颤、发热、恶心、呕吐、瘙痒及等有无发生及轻重程度。④记录镇痛第二产程停药后镇痛持续时间，经指定一名产房医生（ 住院总值班） 统一评估宫口，宫口开全后评估，VSA 评分>7 分按爆发痛给予处理，处理后VAS 仍高于7 分不纳入统计，进入分娩室为停脉冲泵给药时间记录起点，由指定麻醉护士评估宣教并记录停泵后持续镇痛时间（ 停药后20 min 开始或产妇主动要求镇痛开始评估，以5～10 min 进制统计，VAS 评分变化>3 分时间为界，第二产程在20 min 内不例入统计）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，正态分布计量资料用x±s 表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用重复测量设计方差分析，计数比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肥胖产妇观察性指标比较 两组产妇镇痛起效时间、药物用量等观察性指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

2.2 两组肥胖产妇的分娩过程及母婴结局比较 两组药物产妇第一产程、第二产程、新生儿体重、新生儿Apga 评分、不良反应等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2、续表2、表3。

2.3两组肥胖产妇VAS、Ramsay评分 两组药物产妇VAS、Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表4。

3 讨论

WHO 和NIH 定义BMI>30 kg/m2 为肥胖。Kumari 2001 年数据报道诊断肥胖产妇的比例约占8%[6]，且近二十年产妇中肥胖发生率持续上升。相较于正常产妇，肥胖产妇围生期胎儿及产妇的风险更高，剖宫产手术及紧急剖宫产概率增加[7]。椎管内麻醉是产妇镇痛的最佳选择[8]，备用紧急剖宫产，肥胖产妇分娩镇痛的必要性更高，可以减轻疼痛改善子宫胎盘血供，降低困难气道及低氧血症等并发症。但是由于肥胖产妇的解剖体表标志不清及脊柱病理生理改变，硬膜外穿刺困难或失败率高[9]，本研究指定两名经验丰富主治医生在脊柱B 超辅助定位下操作，提高成功率，减少临床穿刺因素对本研究的干扰。小剂量阿片药物联合低浓度局麻药可以减少运动阻滞，同时可以抑制交感神经介导的心血管反应，缓解分娩期间心输出量过度增加，提高分娩期间的镇痛效果，布托啡诺是吗啡喃的衍生物[10-11]， 高选择性κ受体激动剂， 对κ∶μ∶σ受体的作用强度分别为25∶4∶1;对μ、μ2受体拮抗，布托通过本研究结果表明，布托啡诺应用于硬膜外分娩镇痛安全有效[12]，镇静安定作用强于舒芬太尼[13]。

本研究结果显示：B 组停泵后持续时间（21.4±12.4）min优于S 组（37.5±25.3）min，有统计学意义（P<0.05）;B 组T1、T2Ramsay 评分（2.5±0.6、3.1±0.9） 分，优于S 组（1.7±0.5、2.5±0.6） 分，有统计学意义（P<0.05）。这与郑锦等[12] 的研究结果：观察组完全阻滞时间（12.51±2.37）min 优于对照组（23.29±2.68）min，相一致。

肥胖产妇是高风险人群之一，对于必要或非必要在第二产程停药的产妇，如何解决镇痛不足的问题，可能需要多元化的临床分娩镇痛方案，对于宫口开全需要停泵这部分产妇优势明显，第二产程镇痛持续时间更长。谨为临床应用提供参考。受限于临床观察样本数量较小，药物浓度剂量单一等原因，具体相关证据还需要进一步探索。