持续声门下吸引在创伤性脑损伤气管切开患者早期经口进食中的应用

高雨虹

【关键词】气管切开;洼田饮水试验;声门下吸引;早期经口进食

神经外科创伤性脑损伤患者病情危重，受伤早期咳嗽反射减弱，不能自主排痰者，往往需行气管切开保持呼吸道通畅。气管切开和肠内营养是神经外科重症监护病房常见的两种治疗手段，实施有效的肠内营养，能改善营养摄取、降低患者感染性并发症的发生率和病死率，随着患者病情的好转，患者具有强烈的经口进食意识，经口进食可以缓解由于长期禁食造成的口渴、口干、咽喉疼痛等不适[1-2]，使患者心情愉悦，利于疾病恢复。良好的咳嗽反射和吞咽功能为早期经口进食的决定性因素，吞咽功能的正常保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道 [3-4]，气管切开的患者，由于气管导管的存在，可抑制患者的吞咽功能甚至咽肌的萎缩，削弱了食管对返流胃内容物的清除功能，而易使返流胃内容物吸入肺内。不恰当的经口进食，增加误吸风险的发生，使患者用药治疗增多，延长住院时间，影响患者长期生存质量，增加家庭及社会负担。因此，早期吞咽障碍的评估决定着患者下一步的治疗和康复计划，我科使用洼田饮水试验作为创伤性脑损伤气管切开患者早期经口进食的评估工具，同时给予持续声门下吸引，能够提高隐性误吸患者的检出率，安全可行，促进患者康复，满足患者经口进食的情感体验，提高患者舒适度。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2020 年1 月至2020 年10 月期间入住我院神经外科重症监护病房，经急性期规范治疗的颅脑损伤患者40 例，男27 例、女13 例，年龄25～67 岁，平均年龄（43.5±6.4） 岁;其中脑挫裂伤19 例、硬膜外血肿11 例、硬膜下血肿10 例;拉斯哥昏迷评分（GCS） 平均（13.4±1.4） 分，平均重症监护病房住院天数（23.5±5.5）d。入选标准：GCS 评分≥ 12 分且能配合;气管切开状态，使用可冲洗气管气切套管;复尔凯CH10 鼻胃管行肠内营养的患者。排除标准：呼吸道相关疾病病史，在入科时已存在误吸或者吸入性肺炎的患者;心肺肾等重要脏器功能不全者;頸椎损伤高位截瘫患者;烦躁、剧烈呛咳者;病情发生变化者;中途出院的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属同意参与本研究。

1.2 方法 所有患者均在进食前30 min 暂停肠内营养喂养，吸净呼吸道、气囊上及口、鼻腔分泌物，气切套管气囊压力充气在25～30 cm H2O。采用洼田饮水床边评估单作为评估吞咽功能、指导进食的工具，包括饮食种类：安全的稠度及体积;一口量的评估：最安全的量;进食体位、速度、方法;补偿训练：空吞咽交互吞咽;口腔清洁等[5-7]。洼田饮水试验分级标准[8]：Ⅰ级，患者无呛咳，能1 次喝完（ 根据计时分为：a：5 秒内喝完;b：需5 秒以上）;Ⅱ级，需2 次吞咽，患者无呛咳发生;Ⅲ级，能1 次吞咽成功，但伴有呛咳;Ⅳ级，分2 次以上吞咽，伴有呛咳;Ⅴ级，患者呛咳频繁，难以将水全部咽下。呛咳：吞咽相关的呛咳提示，部分食团已经通过声带到达呼吸道，误吸已经发生。具体实施：患者取坐位，不能坐时可取30°～45°半卧位。头稍前屈，用勺子喂食5 mL 温水，如有呛咳则停止洼田饮水试验;如无，再给予30 mL 温水，观察吞咽动作和伴随的呛咳情况。评估结果可疑吞咽障碍改变饮食种类重新评估;Ⅲ级则暂不经口进食，由康复师重点加强吞咽功能的训练，洼田饮水试验Ⅲ级及以上患者既判定为误吸。在此基础上，将吸引器负压调至20～40 mmHg[9]，连接声门下吸引管进行持续声门下吸引。如患者声门下无食物、水和口腔分泌物吸引出，视为吞咽功能恢复;如患者声门下有食物、水和口腔分泌物吸引出，则视为存在误吸。

1.3 统计学方法 数据均采用SPSS21.0 软件进行统计学处理，比较采用χ2 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义

2 结果

洼田饮水试验评估存在误吸患者10 例（25.0%），声门下吸引评估存在误吸患者19 例（47.5%），差异具有统计学意义（χ2=4.381，P=0.036），详见表1。

3 讨论

危重症患者口渴研究调查显示[10-12]，患者在ICU 入住期间病情最危重阶段，无饮水需求，随着病情的康复进展，患者主观感受也随之改变，普遍处于口干、口渴的不适状态，持续24 h 以上强烈的口渴会增加患者谵妄的发生，导致非计划拔管、坠床风险的升高，从而延缓患者的康复。神经外科重症监护患者疾病特点颅高压，高频次、大剂量的使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，长期高流量氧喷、雾化、经口禁食，更是加重患者烦渴、口干、口腔异味、咽喉疼痛等不适，增加口腔细菌大量滋生，菌群失调，进而引发肺部并发症的发生。多数患者因意识障碍、气管切开，无法有效表达，患者需求往往被忽视，现代护理更注重患者的舒适感，早期经口进食评估，在保障患者安全的前提下，即能促进患者康复进程，同时又能有效提高患者经口进食的情感体验。

气管套管和胃管的置入减弱了患者吞咽功能，良好的咳嗽反射和吞咽功能为早期经口进食的决定性因素，洼田饮水试验因其操作简单、便捷，易被操作者掌握等优势，为临床应用最普遍的早期初步筛查吞咽功能的工具[13-15]，其局限性在于洼田饮水试验主要依靠患者的呛咳症状和主观判断[16-17]，对隐匿性误吸难以发现。气管切开患者部分口咽部的分泌物聚集在气囊上方形成滞留物，再加上胃内的致病菌逆流，定植于口咽部，这部分滞留物如不及时清除，沿着气管套管套囊与气管壁的间隙进入下呼吸道，加重患者肺部感染发生率[18]。声门下吸引为气管导管装置背侧附加吸引腔，吸引腔开口于气囊顶部，以清除声门下至套管气囊之间的分泌物。因此，利用声门下吸引可吸出声门下至套管气囊之间分泌物的特点，我科使用洼田饮水试验作为创伤性脑损伤气管切开患者早期经口进食的评估工具，同时给予持续声门下吸引，如患者声门下无食物、水和口腔分泌物吸引出，视为吞咽功能恢复;如患者声门下有食物、水和口腔分泌物吸引出，则视为存在误吸，能够提高隐性误吸患者的检出率，有效保障患者早期经口进食的安全性。需要注意的是，保证气囊压力性能良好，维持气囊压力在25～30 cm H2O，在此过程如果气囊压力过低，患者发生返流时的营养物质就有可能通过气道与气囊之间的缝隙流入呼吸道，引起微误吸的存在。

本文40 例患者，经洼田饮水试验和持续声门下吸引早期吞咽功能评定的患者，8 例在1 周后拔除胃管，5 例在第2 周拔除胃管，完全经口进食。我们给予早期的计划性拔管，也避免了患者因鼻腔异物滞留不适，约束不当情况下的自行拔管，有效降低了非计划拔管的发生率。可疑吞咽障碍患者8例增加食物稠度，每日继续复评，进食后检查口腔残留，吞咽后口腔残留物的存在可能提示舌部推进力度受损，导致低效吞咽，通过给予不同稠度及容积的液体饮食种类，亦平稳过度至正常进食。

综上所述，洼田饮水评估联合持续声门下吸引用于指导创伤性脑损伤气管切开患者早期经口进食的评估，在保障患者安全的前提下，即能促进患者康复进程，又能有效提高患者经口进食的情感体验，安全可行，值得在临床工作中进一步推广。