超声诊断绒癌化疗后继发子宫动静脉瘘1例

孙亚楠 郭 婧 杨红玉

患者女，27岁，孕3产2。因阴道大量出血3 h就诊。既往月经规律，2年前因清宫术后组织学诊断滋养细胞肿瘤予以EMA-CO化疗5个疗程，甲氨蝶呤单药化疗3个疗程，化疗后定期复查人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）均为阴性。入院后体格检查：经产外阴，阴道内可见大量暗红色出血，宫颈口可见宫腔压迫管，子宫增大，如孕40 d大小，压痛明显，活动度差。超声检查：子宫大小6.1 cm×5.3 cm，内膜厚0.7 cm，质地不均，宫颈右后方探及5.6 cm×4.3 cm团状强回声，呈丰富血流彩球状，内部回声欠均匀（图1）。超声提示：子宫动静脉瘘。盆腔MRI检查：膀胱充盈良好，子宫内膜未见明显增厚，子宫右后下侧周围可见扭曲、粗大流空强化血管影，可见大小约4.1 cm×3.8 cm椭圆形高信号影，边界较清晰，夹杂点状信号影（图2），右侧附件未见异常强化信号影，余异常血管分界欠清晰。MRI提示：子宫右后方血管畸形并出血。入院后查β-hCG阴性，结合既往病史及超声诊断综合诊断：绒癌化疗后右侧子宫动静脉瘘？入院后累积出血量超过1000 ml，血压80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；因患者拒绝行盆腔子宫动脉造影栓塞术，且无生育要求，遂急诊行腹腔镜下全子宫切除术，术中大体标本见：右侧子宫血管明显增粗，可见明显动静脉瘘形成，最粗血管直径约3～4 cm（图3）。

图1 子宫动静脉瘘CDFI图

图2 子宫动静脉瘘MRI图

图3 子宫动静脉瘘大体标本

讨论：子宫动静脉瘘是由动静脉血管绕过毛细血管网，在子宫动、静脉间形成异常通道或交通支［1］，是一种较为罕见的子宫动静脉畸形性病变，可分为先天性和后天性，后天性子宫动静脉瘘常继发于剖宫产手术、人工流产、分娩等，少部分由滋养细胞肿瘤（葡萄胎、绒癌）、宫颈癌、子宫内膜癌引起，其中继发绒癌继发的子宫动静脉瘘仅占3%左右。本例患者继发滋养细胞肿瘤，属于后天性。子宫动静脉瘘发病罕见，临床常表现为阴道反复出血、慢性盆腔痛、性交痛，严重者甚至因为阴道大出血而危及生命，早期诊断可极大的改善临床结局。研究［2-3］表明β-hCG在血管生成中起重要调节作用，其异常表现可导致妊娠滋养细胞层增殖紊乱，进一步引起子宫动静脉瘘；且绒癌患者常在化疗前及化疗期合并β-hCG升高情况下并发子宫动静脉瘘，但本例患者发生子宫动静脉瘘却是在化疗结束后2年，非常罕见。因此，不能将β-hCG水平作为诊断标准，还需密切结合患者既往病史和辅助检查结果。经阴道超声检查是其首选检查方法，不仅可检测子宫动静脉瘘出血程度，还可反映子其血流动力学特征，即病变区呈丰富血流彩球状，具有较高的特异性，本例患者超声表现典型。

子宫动静脉瘘治疗方式的选择需视患者有无生育要求决定，常采用的治疗方法是盆腔子宫动脉造影栓塞术、子宫全切术等，因本例患者无再生育要求，且拒绝接受盆腔子宫动脉造影栓塞术，故实施腹腔镜下子宫全切术，术后2 d阴道出血止，术后2个月复查恢复良好。