特纳综合征合并幼年强直性脊柱炎1例及文献复习

帅霞 杨玉

【关键词】 特纳综合征;幼年强直性脊柱炎;女性;医案

特纳综合征（Turner syndrome，TS）发病率约1∶2500，脊柱关节病好发于男性，于幼年期发病的女性患儿非常少见，TS合并幼年强直性脊柱炎（juvenile ankylosing spondylitis，JAS）极其罕见，目前国内外报道病例总数不超过10例。本例患儿是目前国内外报道年龄最小的确诊TS合并JAS的病例，在此将本病例临床资料和国内外相关文献进行汇总分析。

1 病例资料

患儿，女，10岁8个月，2017年6月1日就诊。以反复下肢关节肿痛3年余为主诉。患儿2014年因髋关节肿痛在外院治疗，具体诊治不详。半年前开始反复左足背肿痛伴活动受限，于外院抗感染治疗，具体不详。1个月前出现右膝关节肿胀伴活动受限，外院予牵引、石膏固定及抽取关节积液等处理，治疗效果欠佳，遂转至江西省儿童医院治疗。追问病史：患儿于2013年8月在江西省儿童医院确诊TS，染色体核型是45，X。患儿系第2胎第2产，孕40周足月顺产，正常出生体重儿。父母体健，哥哥确诊强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。

查体：体温36.6 ℃，脉搏82次·min-1，呼吸20次·min-1，血压92/60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），身高123 cm，颜面多痣，发际线低，颈蹼，盾状胸。双肺听诊正常，心音有力，心律齐，腹软，无肝脾肿大。脊柱四肢无畸形，右下肢石膏固定，纱布覆盖，活动受限，左足背肿胀，双侧足背动脉搏动良好，“4”字征阴性，神经系统查体阴性。

辅助检查：人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性，红细胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）16.6 mg·L-1，白细胞介素-8 5660 pg·mL-1，抗链球菌溶血素“O”阴性，血清抗核抗体谱12项及抗核抗体均阴性，其他血清学及尿液检查大致正常。双膝、双踝关节MRI提示左踝关节水肿、肌腱或筋膜附着处炎症，右膝关节滑膜腔积液;双侧骶髂关节CT提示右侧骶髂关节毛糙。

患者身材矮小，颜面多痣，发际线低，颈蹼，盾状胸，染色体核型45，X，有TS临床表现及单体染色体核型，诊断为TS;患儿学龄期起病，关节肿痛持续数年，经规律抗感染治疗无效;患儿哥哥已确诊AS;HLA-B27阳性，双膝、双踝关节MRI提示左踝关节水肿，肌腱或筋膜附着处炎症，右膝关节滑膜腔积液;双侧骶髂关节CT提示右侧骶髂关节毛糙，诊断为JAS;故最终诊断为TS合并JAS。

治疗：予双氯芬酸钠、白芍总苷抗炎镇痛，柳氮磺吡啶抑制免疫治疗，症状缓解，门诊随诊，后经甲氨蝶呤及重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗。

2 讨 论

以“turner syndrome”“juvenile ankylosing spondylitis”“ankylosing spondylitis”“spondyloarthropathy”“psoriatic arthritis”及“特纳综合征”“幼年强直性脊柱炎”“强直性脊柱炎”“脊柱关节炎”为检索词，分别检索Pubmed、中国知网及万方等数据库，共检索到8篇文献[1-8]，8个病例，其中国外文献4篇，国内文献4篇，现将文献中8例及本例共计9例患者临床资料，结合相关文献分析總结如下。

TS又称先天性卵巢发育不全或性腺发育不全综合征，是女性全部或部分体细胞的一条X染色体全部或部分缺失及结构异常所致的临床综合征，是人类唯一能生存的单体综合征。身材矮小是TS患儿最常见的临床症状，性发育障碍是青春期TS患者就诊的主要原因[9]。此9例TS合并AS患者，TS确诊年龄在7～30岁，确诊年龄最小者为本例患儿，因身材矮小于7岁时通过染色体核型检查确诊TS。她们有7例是45，X单体染色体核型，1例等臂染色体核型，1例嵌合染色体核型。大多有身材矮小及典型TS外貌，均缺乏明显第二性征表型。TS患者常合并心、肺、肾等先天畸形，此外，最常合并自身免疫性疾病，有29种自身免疫性疾病与TS相关，相对危险率最高的是克罗恩病、溃疡性结肠炎和桥本氏甲状腺病[10]。9例TS合并AS患者中，有1例还合并自身免疫性甲状腺病，1例合并马蹄肾，1例合并溃疡性结肠炎。

诊断与附着点炎症、AS相关的特发性关节炎的条件[11]：外周关节炎合并附着点炎症，或关节炎（或附着点炎症）加上3个月及以上的炎性背痛和影像学显示的骶髂关节炎，或关节炎（或附着点炎症）加上以下任意2项：①骶髂关节压痛;②炎性背痛;③HLA-B27阳性;④急性（症状性）前葡萄膜炎;⑤一级亲属中有脊柱关节炎病史。其中，若外周关节炎存在，则需持续至少6周以上。

JAS是较常见的儿童风湿病，以脊柱和骶髂关节慢性炎症为主要表现，是AS的早期阶段[12]。其病理变化特点为侵蚀性肉芽组织增生，骨纤维化，韧带骨赘，并可累及其他多系统病变，为反复发作的肌腱末端的非特异性炎症。JAS以男童为主，男女之比为7∶1～29∶1[13-14]，女童报道少见，发病较晚，症状较轻，预后较好，JAS比成人AS更易延误诊断，特别是对于女性患者[15]。冯征[13]报道的6例女性JAS患儿平均确诊时间6.43年，期间发病呈间歇性，且症状不典型，早期难以得到规范有效治疗。本例患儿从发病到确诊用了3年多时间，间断性发病，且前期症状很不典型，被误诊为感染性疾病。此9例TS合并AS患者，关节炎症状出现时间在7～31岁，有2例患者有AS家族史，均为哥哥患有AS。她们的关节炎发病部位不一，腰椎、双髋、双膝双踝均有分布，大多有双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅲ级改变，均有骨质疏松改变。ESR及CRP均有升高，7例HLA-B27阳性，2例HLA-B27阴性。

TS表型多样化，其表型的多样性与X染色体的来源、嵌合体、基因印记及X连锁突变有关[16-17]。TS合并自身免疫性疾病的机制目前尚不明确，有文献报道染色体断裂和重排会诱导TS患者特定的免疫选择，从而引起关节炎及其他免疫疾病[18]。据报道，TS患者患AS的风险是普通患者的3.7倍，可能与正常女性的另一条X染色体相应基因的补偿机制有关[19]，TS患者可能因与免疫功能相关的基因单倍剂量不足，所以更容易患自身免疫病[20]。

TS與T细胞免疫缺陷相关，TS患者X连锁UTX基因单倍剂量不足，UTX基因是X连锁基因，其功能是调节基因表达[21]。具有T细胞特异性UTX基因缺陷的小鼠对急性炎症的免疫功能正常，而对慢性炎症的免疫功能受损[22]。也可能与雌激素水平等相关，抗苗勒氏管激素（AMH）是反映卵巢储备功能的最佳指标，HLA-B27阳性的脊柱关节炎患者AMH水平明显低于正常人群[23]。已报道的TS合并脊柱关节炎成人患者，腰椎双能X线吸收仪（DEXA）均显示较严重的骨质疏松，可能与TS、AS都有关联。

本例患儿是目前国内外报道的TS合并脊柱关节炎的患者中最早确诊TS的病例，目前予双氯芬酸钠、白芍总苷抗炎镇痛，柳氮磺吡啶抑制免疫治疗，症状缓解，后甲氨蝶呤及重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗至今，目前患儿未诉关节疼痛。女性JAS患儿发病呈间歇性，且症状不典型，极易延误诊断，对于已确诊TS的患者，出现关节肿痛等临床症状，应警惕合并脊柱关节炎的可能。

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收稿日期：2021-04-22;修回日期：2021-06-21