30例肠造口患儿造口周围皮肤皮炎护理体会

付丽 时小丁 谢艳艳 刘玉兰 周洁

摘要：回顾了我科30例行肠造口合并造口周围皮肤皮炎新生儿的临床资料，并总结了30例肠造口周围皮肤皮炎的护理体会。认为对肠道造口合并造口周围皮肤皮炎患儿实行评估、干预、监测一体化护理指导，有利于减轻患儿疼痛与不适、促进伤口愈合、减少住院时间、增加家属满意度。现将护理体会报道如下。

关键词：新生儿;肠造口术;造口周围皮炎;护理体会

小儿肠造口手术是治疗肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式0。国内有研究报道，小儿肠造口并发症可高达10%～30%，其中造口周围皮肤皮炎为最常见的并发症，约占36.5%0。造口周围皮炎临床表现为造口周围皮肤潮湿、红斑红肿、湿疹、出血、坏死，甚至出现大面积糜烂导致溃疡。新生儿因皮肤角化层较薄、皮下血管丰富、皮脂腺功能旺盛、表皮与真皮结合不紧、受刺激后充血明显易形成红斑，造口与伤口相邻，极易出现造口周围皮肤皮炎问题。本研究回顾了我科2020年4月至2021年4月收治的30例行肠造口合并造口周围皮肤皮炎患儿的临床资料，总结了以AIM 指南0为依据的护理措施，包括评估（assessment，A）、干预（intervention，I）和监测（monitoring，M）三方面内容。现将护理体会报告如下。

1. 临床资料

选取2020年4月至2021年4月在我科首次行肠造口术30例肠造口术后造口周围皮炎患儿为研究对象，其中男18例，女12例，早产儿13例，足月儿17例。先天性肛门闭锁12例，先天性肠闭锁9例，先天性巨结肠2例，小肠穿孔并肠坏死7例。

2. 护理措施

2.1 造口周围皮肤皮炎评估

2.1.1 评估造口周围皮肤皮炎严重程度

使用造口周围皮肤评估工具DET0，即变色（discolouration， D）、侵蚀（erosion， E）、组织增生（tissue overgrowth，T），对皮肤异常的三种症状（颜色变色、侵蚀/溃疡、组织增生）的面积与严重程度进行评估。皮肤损伤的面积用百分数（造口周围皮肤损伤的面积/造口底盘所覆盖的造口周围皮肤）表示，0%计为0分，<25%计为1分，25%～50%计为2 分，>50%计为3分。皮肤损伤的严重程度用1分和2 分来表示。3种皮肤异常的分数相加即为DET总分，得分范围为 0～15分，0分代表正常皮肤，15分代表严重的皮肤损伤且受损的面积很大。根据得分可以将造口周围皮肤损伤的严重程度分为轻度（DET<4分）、中度（4分～<7分）和重度（≥7分）。其中轻度22例，中度5例，重度3例。

2.1.2 区别造口周围皮肤皮炎类型

新生儿造口周围皮肤皮炎最常见的有：过敏性皮炎、粪水性皮炎、撕脱性皮炎、皮肤溃疡。粪水性皮炎属于化学性皮炎，多數是由于造口位置皮肤基础差、皮肤褶皱多，造口底盘与皮肤贴合不严密导致肠液外渗，碱性肠液外渗刺激皮肤引起的皮炎，伴有红疹，疼痛甚至是溃烂0。撕脱性皮炎属于机械性损伤，一方面新生儿特别是早产儿自身皮肤菲薄娇嫩等特点，另一方面操作者带有张力性撕扯、未使用或正确使用除胶内产品、频繁更换等原因，导致皮肤发红、表皮剥脱而致医源性皮肤损伤;最严重的皮肤溃疡，在前三种皮炎基础上患儿合并早产、感染、水肿、营养不良、电解质紊乱等基础疾病，出现造口周围皮肤大面积糜烂、溃疡、坏死。30例造口周围皮肤皮炎有10例过敏性皮炎，14例粪水性皮炎，3例撕脱性皮炎，3例溃疡性皮炎。

2.2 造口周围皮肤皮炎干预

2.2.1 造口周围皮肤皮炎处理

处理步骤如下：肠造口及周围皮肤的清洗。 减少化学性强及含药物的皮肤用品使用，用棉签或棉球蘸取温生理盐水，清洗造口及周围皮肤，动作轻柔，干纸巾轻轻擦拭。22例DET<4分的轻度皮炎，局部涂少量的造口护肤粉，待其15S成膜后，喷洒3M无痛保护膜，等保护膜形成、干燥后，再重复涂粉及喷膜步骤3次0，按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法达到严密保护的效果。5例的DET4分～<7的中度皮炎，在皮肤损伤期间使用了改良版造口袋运用。由于造口袋地盘面积大、直接接触患儿皮肤多，一旦粘贴极易覆盖在有异常皮肤问题上面。对于这类需要减小造瘘袋与皮肤接触面积、频繁渗漏更换的患儿，用PVC手套制作简易版造口袋，剪裁出适当大小的口，将口的四周粘贴双面胶，需要和双面胶接触的皮肤粘贴3M水胶体辅料保护。3例的DET≥7分的中度皮炎，3例患儿均造口低平容易渗漏，采用了微量负压吸引法与卫生棉条吸引法相结合，将防漏膏围绕造瘘口厚涂三圈，防漏膏的底部和皮肤紧密贴合，粪便排出较少者，用吸痰管调节微量的负压将其吸引出来（固定好吸痰管，避开吸引到皮肤与造口处），粪便排出较多者，采用卫生棉条放置在造口上，防漏膏将其固定，有效避免了大量碱性肠液对造口周围皮肤的刺激，加速伤口愈合。

2.2.2 加强营养支持与基础疾病治疗

合并感染、肠道发育畸形、早产、水肿、营养不良、电解质紊乱等基础疾病是导致造口周围皮肤皮炎发生的高危因素。虽然30例患儿都积极在第一时间行肠造口术，但术后恢复情况和临床表现各有所不同：足月儿相比早产儿恢复时间更快，行小肠造瘘的患儿容易发生消化不良出现腹泻情况高于结肠造瘘。联合营养、消化等多学科，根据患儿的生长曲线制定个体化方案，特殊配方的营养液持续经静脉泵入，肠外营养与肠内营养结合，逐渐过渡到全肠内营养。积极治疗腹泻、水肿、电解质紊乱等基础疾病，加强隔离与手卫生预防感染，合理运用抗生素抗感染，从而达到增强患儿抵抗力，促进造口周围皮肤增生。

2.2.3 加强预防

对于敷贴过敏的患儿，应结合患儿自身情况，选择适当产品。在日常更换造瘘袋过程中，要将造口护肤粉均匀涂抹在皮肤表面，等待液体辅料自然带干，按照“粉-膜-粉-膜-粉-膜”“三明治”法进行更换，正确使用除胶剂或石蜡油充分溶解粘胶后，无张力性祛除敷贴与造瘘袋，减少造口皮炎发生。新生儿造口的理想位置应避开脐部与伤口、造口周围皮肤正常、平坦且无皱褶便于护理，在国内的一项研究中0显示，如双腔分离造口距离过近、袢式造口支撑棒未取、造口旁伤口、造口靠近脐孔或腹股沟，均容易造成造口袋粘贴不服帖、容易渗漏，造口低平、造口回缩等原因导致造瘘袋极易发生渗漏，带有大量碱性的肠液不断刺激皮肤，从而频繁更换更是加剧皮炎发生，有研究表明术前手术造口定位可降低造口并发症的发生率0。

2.3 定时监测

根据患儿造口周围皮肤皮炎严重程度、皮肤皮炎类型、患儿疼痛情况，对不同患儿采取并指定不同的造口袋更换频率，由管床护士协助具有造口伤口处理资质的护士进行造口袋跟换，并涉及专門表格进行记录与追踪，决定下次更换时间与处理方式。除此之外，造口周围皮肤皮炎的发生并不只是单纯在院内，患儿出院后将携带造口袋3-6月不等持续到第二期手术，这个过程中家庭护理极为重要，30例患儿在出院前均行出院家属准备评估，在计划出院之前，由专业的护理人员1对1指导家属更换患儿的造口袋，并讲解疾病相关知识，学习次数在2-7次左右后顺利出院，出院后采用电话结合微信随访，体现延续性护理0，在线指导家属，增加满意度。

3. 小结

新生儿肠造口虽然大多是暂时性造口，但一般需3～6个月后再行造口闭合术。造口周围皮肤皮炎是造口常见并发症，正确评估造口周围皮肤皮炎严重程度、区别造口周围皮肤皮炎类型、着重对造口周围皮肤皮炎疼痛评估，强调个体化、制订周全完整的皮肤保护计划，联合多学科合作、主张家长参与，形成评估、干预、监测、随访为一体的延续化护理模式，能够有效减轻患儿疼痛与不适，促进伤口愈合，减少住院时间，增加家属满意度。

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