规范定点医院医保管理、合理控制医疗费用增长

杜娟 马薇

摘要：基本醫疗保险制度是社会保障体系中的重要构成部分，我国经济逐步发展迅速，推进了医院体制改革的步伐，人们的生活水平得到提高，对治疗问题越来越关注，正文就题目中的问题进行了探讨。阐述医保管理、医疗费用所出现的问题及应对策略。

关键词：定点医院;医保管理;控制费用;

医保管理是由医疗保险经办机构、定点医院及患者三大主体联合组织而成，定点医院和医疗保险之间又存在着多种关联，两者是辩证统一的关系，在医疗保险制度中有关的多项政策，只有定点医院才能实现和执行，因此平衡好三者之间的关系，改善定点医院的医保问题是当前须要解决的重点。[1]

一、定点医院在医保管理中的主要难题

1、医保实施过程中执行力度不够

有些医院在对参保病人的医疗服务中，轻视基础工作，不会很好的遵循医保政策，有的病人不需要住病房，却也批准病人住进医院，或者对病人增加额外的检查等，为了让自己的好处变多而损害参保病人的合理医疗需求，加重了患者自费负担，还增加医保人员的经济负担，有的医护人员甚至为了应付检查，只做表象工作，大大降低实施力度。

2、医患两方没有了解医保政策

在医改启动的最初，有关部门进行了普及，也规定各部门在参保前必需有相关代表人员去学习和强化与医保有关的内容。但还是有一些人不能真正理解医保政策，个别单位医保代表人员也只是为了完成任务，做表面工作，而不是认真地把政府制定的医保制度转达到每一位员工，再加上参保率的逐步提高，任务量逐步加大，医护人员的每日工作也非常忙绿，很难对医疗政策达到准确把握，给管理增加了难度。

参保人拿着医保本和医保卡不知道上哪儿去看病，个别参保病人住院的时候不知道如何使用医保卡，等到出院缴费后，不知道上哪儿去报销治疗费用，更不知道怎么才能拿到报销费，给正常的医保工作造成混乱，也有些百姓站在自身角度考虑问题，认为参保了就可以报销医疗费，不论需不需要做的检查，都要检查一遍，这样也会无形中增加医疗保险管理的难度。

3、定点医院的信息管理系统不健全

目前，我国的定点医院在信息管理方面需要改进，有的病人在诊治过程中需要转院或者需要从另外一家医院里调取药物，那么在对接病人具体信息时，不健全的系统会减低效率，有的员工甚至连对接的流程和操作仍不是很熟练，影响病人的病情，再者，如果系统不能保持更新，病人的一些基本情况也会不透明，会造成双方的误解。

4、监管手段单一

在医保的管理过程中出现的执行力的问题，是监管制度单一的原因，虽然单独设立了医保部门，但他们只是在自身内部进行管理，自己监督自己，很难发挥出实际作用。

二、定点医院在医保管理中问题的对策

1、完善相关规定，加强监督机制

定点医院要加强相应的医保监督机制，严格要求员工的工作，临相关的质控和审核人员要坚持举行抽查。医保管理部门要制定一些相应的管理措施加大监督检查力度，对查实的医疗违规问题要进行惩罚，另一方面，积极与患者联系，了解他们对于医保管理的需求或意见，积极改正，更好的服务人民。

2、扩大宣传，提高居民对医保政策的认识

加强对基层人民的宣传，提高居民们对医保的认识，既要说明政策的好处，特征，又要宣传基本医疗保险的益处和一些必要的程序，也要宣传如何就诊、与参保人有关的所有信息，使人们能全面了解医疗保险，可以减轻个人负担，还可以设立相关的服务部门，为居民答疑解惑，帮助他们顺利参保。

3、加强医院信息系统管理

4、医疗水平不断进步，参保人员的数量上升 ，意味着医院的信息系统管理需要更加完善，需要配置与医保相匹配的系统管理，方便不同医院之间进行医患及药品的数据转换和交接，积极招募这方面的专业人士，提高服务效率。[2]

三、影响医疗费用增长的因素

1、物价上涨

随着我国综合国力的上升，国民的经济水平普遍提高，那么社会的投资活动就会比较活跃，市场调节作用下，物价就会上涨;另一方面，国民的经济水平提高了，需求就会增多，这种供求关系造成了物价上涨。因此，随着国民生活质量的提高，对医疗方面的需求，那么医疗方面的仪器、药品等也会相应提高。

2、人口老龄化

我国现阶段人口构成趋向于老龄化，老年人的身体机能比年轻人差，如果生病的话，致残和死亡的可能性更大，身体机能恢复慢，加长了治疗疗程，所需要的医疗资源更多，医疗费用就会增高。

3、人民健康意识的提高

人民的健康意识随着经济水平的提高而逐步增强，对医疗的渴求也随之提高，在诊治过程中，病人会要求使用更加先进、精密的仪器来检查和治疗，甚至一些病人只需要吃点药就好，但依旧会要求住院观察，或者要求医生多开药，这些都会使医疗费用增加。

4、医疗药品的“滥用”

不一样的病种所需要的药品也会不同，药品和疾病一样，都有一个阶段式的价格，不同的是，如果把价格昂贵的药售卖出去的话，有的医院会给医生额外的奖励，所以有的医生会“滥用”药品，可以用一般的药品，却给病人用价格相对昂贵的药品，造成医疗费用的增长。

四、应对医疗费用增长的措施

1、政府出台有关政策，控制医疗费用

相关部门在充分了解情况后，出台相关的政策，对医院药品的价格进行合理控制，避免医院自己定价的行为出现，合理平衡医护人员和患者之间的关系。

2、完善监督机制

政府出台相关政策之后，需要设置相关的监督机构，对医院或者药品价格进行监督，在社区内设置相关服务部门，积极与参保人联系，了解实际情况，更好的发挥监督作用。[3]

3、改变参保患者就医观念

人们的忧患意识提高是好事，但是一味地追求高费用的药物或者精密仪器来求一个心安，会造成资源的浪费，也会增加自己的医疗费用，医院或者政府多展开一些相关的讲座和宣传，改变人们的就医观念，还可以实行线上问诊，对一些基本问题或者症状，可以上网咨询医生，对于年迈的老人，可以设置热线电话，这样可以节省不必要的医疗资源，节省成本。

4、提高医护人员的待遇，增强医生的职业道德

一切罪恶的根本就是金钱，如果医护人员的待遇相对提高的话，“滥用”药品的事例就会少些发生，另一方面，在医护人员进行资格测试的时候，应提高对职业道德的衡量标准，严格要求每一位参考人员，真正打造为人民服务的医护人员，去除制度外不必要的医疗费用。

综上所述，规范医保管理，控制医疗费用增长，严格上说，就是平衡医保机构、医院和参保人员之间的关系，只有处理好了，才能真正的造福于人民。

参考文献：

[1]唐丽萍，张国宁.规范定点医院医保管理 合理控制医疗费用增长[J].现代医院管理，2011，9（01）：45-47.

[2]白继庚，胡先明，曹圆圆，白玉.医保实施过程中定点医院存在的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2010，27（06）：327-328.

[3]许知君.医疗保险费用影响因素及控制对策和对策分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（43）：167+170.