1例新生儿超长型先天性食道闭锁伴食管气管瘘个案报道及护理

刘玉兰 岳伦利

摘要：回顾性分析了我科2020年收治的1例超长型先天性食道闭锁伴食管气管瘘新生儿的临床资料。总结了该患儿围手术期的护理体会，包括气道精细化管理、营养支持、管路维护、等方面。经过精心的治疗和护理，患儿在术后21天好转出院，经口喂养、体重增长良好。

关键词：长段型;先天性食道闭锁;食管气管瘘;护理

先天性食管闭锁（Congenital esophageal atresia，CEA）是胚胎时期食管在发育过程中空泡期原肠发育的异常所导致的畸形，占消化道发育畸形的第3位，发病率约为1/（2500～4000）[1]。CEA临床表现主要为患儿生后频繁吐白沫、流涎、易误吸和呛咳[2]，85%的CEA合并食管气管瘘，治疗此病的唯一手段为早期行手术治疗。CEA共分为五型[3]，目前认为长段型食道闭锁包括Ⅰ型和Ⅲa型食管闭锁[4]。长段型食管闭锁是指食管近远端相距超过 2个椎体（约2cm），而近远端食管盲端相距超过3.5cm，则被称为超长型食管闭锁[5]。超长型食道闭锁伴气管食管瘘目前较为罕见，其术式复杂，若护理不当，可导致患儿术后并发症明显增高，因此围术期的护理难度较大。2020年7月我科收入了一例超长型先天性食道闭锁伴食管气管瘘的患儿，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿男，38周+2天，剖宫产，出生体重2440g。羊水清，量多，约2000-3000ml，院外胸部CT提示：食管壁毛糙、不光整，管腔扩张，食管远端似可见闭锁，食管似见管腔影与气管分叉处相通（先天性食道闭锁并气管-食管瘘可能性大），于2020年7月1日收入我科。

1.2 治疗与转归

入院后完善各项检查，2021年7月6日患儿在全麻下行食管闭锁经胸端端吻合术+食管气管瘘修补术+胸膜粘连松解术+食管修复再造术。术中可见Ⅲa食管闭锁，近远端距离4cm，远端食管连于气管隆突上方，远端闭锁位置高，进胸廓入口，游离并吻合后吻合口张力高。术后入新生儿外科病房，予呼吸机辅助通气，禁食、补液、镇痛、镇静等治疗。术后共计有创呼吸机辅助通气98小时，胃管留置时间15天，胸腔闭式引流留置时间8天;术后3天即开奶，通过空肠管泵奶15天后转为经口喂养，经治疗和护理术后21天好转出院。

2 围手术期护理

2.1 基础护理

基础护理贯穿患儿围术期整个过程。具体措施如下：①将患儿置于暖箱中，维持核心温度在36.5-37.3℃之间;②食道闭锁伴食管气管瘘的患儿分泌物多，术后可根据患儿情况适当增加口腔护理的频次，从而增加患儿的舒适度，减少感染风险;③每日对患儿进行全身擦浴，Q3h进行臀部护理，保持全身皮肤清洁。

2.2 體位管理

术前予斜坡卧位：患儿可取侧卧位或半卧位，保持气道通畅，将床头抬高30°，防止胃液反流至气管，引起吸入性肺炎。术后予头颈屈曲位：将患儿置于我科自制“鸟巢”襁褓中，枕后垫一小方巾，使头肩抬高30°左右，头部轻度前倾，避免过度仰伸，以减轻伤口张力。有研究显示[6]，Ⅲ型CEA术后予以患儿30°卧位可减少误吸和胃内细菌的逆向定植，从而降低术后呼吸机相关性肺炎及肺不张的发生。此外，每1-2小时翻身对患儿进行拍背，以促进痰液排出，防止肺不张及肺炎。

2.3 管路护理

胃管对患儿的食管起着重要的支撑作用，可支撑吻合口，防止吻合口狭窄。护理胃管的时候需注意：做好标识、标注置管日期、置入长度;并班班交接，检查长度是否正确，固定是否妥当;适当约束患儿上肢，防止胃管滑脱，如果滑脱，严禁自行重插;每次泵奶后用少许温水进行冲管，避免堵管。胸腔闭式引流管需固定稳妥，保持密闭、通畅、无菌。每天严格记录引出物的量及性质。

2.4 呼吸道管理

床旁备负压吸引器，并保证设备完好，按需吸引口鼻腔分泌物，使患儿呼吸道保持通畅，术后吸痰时吸痰管插入深度不超过舌根为宜[7]，以免损伤吻合口。当痰液粘稠时，在雾化后进行吸引。术后患儿需妥善固定气管导管，注意气道的温湿化，根据血气分析结果调整呼吸机参数。气道内吸引时尽量浅吸引，即吸痰管插入深度为气管导管的长度加上外接的长度[8]，以免造成气道黏膜的损伤。

2.5营养支持

术前予以患儿禁食、持续胃肠减压。由于患儿机体处于高代谢和应激状态，入院即建立了中心静脉通道，并按患儿的个体化输注TPN，保证能量的摄入以及水电解质平衡。术后留置空肠管以便及时行肠内营养，术后3天开奶10mL/次，8次/d，适应后逐渐增加奶量，每天增加5-10mL，直至正常量。

2.5心理护理

积极与家属沟通，缓解家长的紧张焦虑情绪。做好出院宣教，教会家长识别病情变化。告知家长喂奶时奶量要从少到多、少量多餐、喂养时保持头高位。若喂奶时发生呛咳，出现反复呼吸道感染，考虑吻合口相关并发症，应及时就医。

3 小结

先天性食道闭锁伴食管气管瘘是一种严重的食道发育畸形疾病，近年来手术成功率明显提高，但因患儿为超长段食道闭锁，手术难度高，护理难度也随之增高，护士必须熟练掌握相关专业知识，提高护理技能，呼吸道管理和各种导管护理尤为重要。高质量的护理对减少术后并发症起到至关重要的作用。

参考文献：

[1]邵肖梅， 叶鸿瑁， 丘小汕. 实用新生儿学[J]. 人民卫生出版社， 2018：642

[2]周凯泳，姜玉娥，韦夏，等. 十二指肠喂养对先天性食道闭锁患儿术后营养状态及代谢的影响[J]. 解放军护理杂志，2018，35（19）：27-29，59

[3]钱葛平，陆春梅. 先天性食管闭锁伴食管气管瘘患儿胃造瘘管1例护理[J]. 上海护理，2017，17（3）：89-91

[4]樊纬，黄金狮，陈快，陶俊峰，刘智文，徐美汉，曾祥勇，万颢，杨治，陶强.长段缺失型食管闭锁诊治策略的选择及体会[J].中华小儿外科杂志，2020，41（06）：484-488.

[5]孙苏娜，王俊.长段缺失型食管闭锁的诊治现状与进展[J].临床小儿外科杂志，2018，17（03）：190-196.

[6]张旦红，徐永根，徐洪军. 不同卧位联合呼吸机辅助呼吸支持管理在预防先天性食道闭锁术后并发症的效果[J]. 中华现代护理杂志，2012，18（3）：318-320

[7]苏绍玉，胡艳玲.新生儿临床护理精粹[J].人民卫生出版社，2017：217

[8]黄益， 唐军， 史源，等. 2020新生儿机械通气时气道内吸引操作指南[J]. 中国当代儿科杂志， 2020， v.22（06）：6-15.