保留假体清创术联合碘伏关节腔冲洗治疗全膝关节置换术后急性感染的案例报道

【摘要】目的：探讨保留假体清创结合碘伏关节腔冲洗治疗全膝关节置换术后假体周围感染的疗效。方法：选取2015年5月至2020年5月于我院收治的8例膝关节置换术后假体周围感染的病历资料，男性2例，女性6例，平均（64.1±7.2）岁，所有患者感均采用保留假体清创加碘伏关节腔冲洗治疗 结果：平均随访时间36个月，所有8例患者的感染得到控制。清创术后和术前比较，HSS评分和VAS评分结果都显著改善。结论：与同期采用单纯清创术联合保留假体治疗急性PJI的文献结果相比，在传统冲洗的基础上增加碘伏冲洗的方法，可能提高急性PJI的感染控制率。

【关键词】全膝关节置换，假体周围感染，保留假体清创术，碘伏冲洗

目前我国骨性关节炎的发病率逐年增高，在65岁以上的人群中，有50%以上患有骨性关节炎，其中膝关节在骨性关节炎的疾病中发病率最高。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节骨关节炎最有效的终末治疗方案，术后不仅能够缓解患者膝关节疼痛，而且可以重建膝关节的稳定性以恢复关节的功能。TKA 在给患者带来疗效的同时也存在各种手术并发症，其中关节置换术后假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）是最严重的并发症之一。关节假体周围感染是一种少见且严重的人工关节置换术并发症，可发生在置换术任何时期，PJI相关的患者死亡率为2.7%–18%，远高于初次人工关节置换术和无菌性翻修术死亡率。临床上治疗TKA术后PJI的目标是彻底清除感染灶，重建关节功能，方法包括单纯使用抗生素、保留假体的清创手术、一期或二期翻修手术等。如何有效地控制感染，降低翻修成本，提高生活质量则是临床外科医生面临的一项严峻挑战。

Choong等通过随机对研究，认为早期感染（初次置换术后4周内），或者急性血源性感染，症状持续时间少于4周患者，可以通过局部清创灌洗，保留假体的方法进行治疗。此后，大量学者通过该方法，对4周以内的PJI患者进行了治疗尝试，并取得了满意的临床结果。

为了进一步提高局部清创，保留假体治疗急性PJI的感染控制率，本组尝试在清创术后进行碘伏冲洗。为了评估该技术改良对急性PJI的治疗效果，本研究回顾性分析了我院使用保留假体清创术联合碘伏关节腔冲洗术对膝关节置换术后感染的患者的感染控制率，术后关节的功能恢复情况，为临床治疗膝关节置换术后假体周围感染提供参考依据。

资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）初次TKA术后感染者并受保留假体清创术治疗;（2）术中确认假体位置良好无松动;（3）随访时间≥1年。排除标准：（1）术前合并其他部位感染;（2） 术中假体松动，无法保留假体者;（3）合并其他基础疾病不能耐受手术者;（4）随 访不足1年及资料不完善者。

1.2一般资料

选取淄博莲池骨科医院2015年5月至2020年5月收治的8例膝关节置换术后感染的患者。其中;男性2例，女性6例，年龄56–79岁，平均（64.1±7.2）岁）。患者均是因为膝关节骨性关节炎首次行TKA。使用Tsukayama分型对8例患者进行分型，其中II型感染4例，III型感染4例。本组病例中，3例伴有高血压，1例伴有糖尿病，术前控制良好。X线检查见膝关节假体位置良好。实验室检查：白细胞、降钙素原、血沉、C-反应蛋白等指标均有不同程度升高。关节液培养结果显示：金黄色葡萄球菌4例，无乳链球菌（B群）1例，路邓葡萄球菌例1，表皮葡萄球菌1例，近平滑假丝酵母菌1例。术前视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale /score， VAS）3～7分，平均（5.3±1.4）分; 美国特种外科医院膝关节评分（ Hospital for Special Surgery knee score，HSS）评分17～61分，平均（39.1±16.2）分。

1.3治疗方法

1）清创术及关节腔冲洗术

Tsukayama分型，II型感染4例，在细菌培养结果阳性后行保留假体清创+更换胫骨垫片术。III型感染4例，在入院当天行急诊保留假体清创术，其中2例术前细菌培养结果已明确，2例术前细菌培养结果未明确;其中2例（捷迈假体）更换胫骨垫片，2例未更换垫片（AGC假体）术。全麻成功后，患者取仰卧位，常规用安尔碘消毒，铺无菌巾单及防水大单。患膝屈曲110°，沿原手术切口纵行切开比原切口长约2-3cm，切除皮肤瘢痕组织，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿深筋膜深层向内侧剥离皮瓣，显露股四头肌及髌骨内缘，切开关节囊至胫骨结节，（II型感染要彻底清除皮下及关节囊线结）。剥离内侧副韧带，取出胫骨衬垫。探查，抽取关节积液送镜检，细菌培养+药敏检查。多点（>6处）锐性分离增生滑膜组织，分别送2-3个检验中心行厌氧菌细菌培养及需氧菌平板培养+增殖培养。用咬骨钳及刮匙按顺序清理胫前、髌骨周围、胫骨平台内侧、外侧;股骨前髁，髁间窝及后方关节囊增生炎性软组织;清理假体与骨界面处增生炎性软组织和骨水泥。用小牙刷蘸碘伏反复刷洗假体及假体与骨界面5分钟，纱条蘸碘伏打磨假体表面5分钟，3000ml生理盐水冲洗。100mL1：1碘伏盐水关节腔內浸泡15min，第二次3000ml生理盐水冲洗。二次彻底清创，清除可疑感染组织，双氧水冲洗创面3遍。再次100ml1：1碘伏盐水关节腔内浸泡10min，第三次3000ml生理盐水冲洗枪冲洗。置入同型号胫骨垫片，检查内外侧间隙平衡。于膝关节外上方置入直径14mm冲洗管，冲洗管置于关节囊后方。于膝关节内下方置入直径16mm引流管，引流管置于假体前方。再次冲洗关节腔，清点敷料、器械无误，1-0可吸收线间断缝合关节囊，7号慕斯线间断全层缝合皮肤及皮下组织，皮下放置橡皮引流条，清洁敷料覆盖切口，加压包扎。检查留置冲洗管，引流管通畅。病人安返病房。

2）冲洗和引流管管理

护理要点：1，保持引流管通畅。2，保持冲洗和引流管与组织接触处无渗出。3保证引流通畅，将脱落的坏死组织冲洗干净。4，不影响康复锻炼。

冲洗方法：每日1：1（4.5-5.5g/L）碘伏50ml+50ml生理盐水，冲洗2次;每次侵泡关节腔15分钟;然后用3000ml生理盐水冲洗关节腔;冲洗时伸屈活动膝关节，将脱落的坏死组织冲出至冲洗液清亮。根据冲洗情况，如果脱落组织多可持续冲洗，脱落组织少可以肝素帽封闭冲洗，引流管进行间断冲洗。

冲洗时间：冲洗7-10天。脱落组织明显减少，封管48小时后取关节液做细菌培养，继续间断冲洗，细菌培养结果阴性，给予拔管;细菌培养结果阳性，继续冲洗，再培养。

拔管方法：留取关节液镜检，细菌培养+药敏试验检查。患者取平卧位，100ml1：1碘伏盐水冲洗并膝关节内浸泡15min，3000ml生理盐水冲洗关节腔。安尔碘消毒整个患肢手术野皮肤，拆线后拔除引流管及引流管。再次安尔碘消毒手术野皮肤，铺无菌巾单。梭形切除引流口周缘皮肤，刮匙分别将引流道内的增生炎性坏死组织刮除干净至创面新鲜出血，7号丝线全层缝合切口。消毒后无菌辅料加压包扎。

3）抗生素的使用

根据细菌培养结果选用敏感抗生素：细菌感染：静脉用药6周：万古霉素0.8bid或敏感抗生素静脉给药6周，改利福平0.6g qd+左氧氟沙星0.2 bid口服6周。2周复查1次血常规和CRP，连续2次结果在正常范围内，停止口服抗生素。真菌感染：氟康唑氯化钠注射液0.4g静脉输液qd，5周，改口服氟康唑200mg qd，6周。2周复查1次血常规和CRP，连续2次结果在正常范围内停止口服氟康。

1.4随访及疗效评估

所有患者均进行术后早期康复锻炼，功能恢复良好，术后第1，2，3，6，12个月来院复查，以后每年复查一次。术后三个月VAS评分、膝关节HSS评分以评估症状改善及膝关节功能恢复情况; 同时血清学检查，了解有无感染复发或新发感染等;复查X线片了解膝关节假体位置情况、有无松动等。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，首先选择K-S检验计量资料是否符合正态分布。采用独立样本t检验分析比较手术前后VAS评分及HSS评分，并估算95%置信区间（ confidence interval，CI）。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术中取材培养与术前关节液培养结果一致，病检结果支持PJI诊断。本组8例患者经治疗后，感染指标术逐渐恢复或趋于正常，术口均甲级愈合。术后随访时间 12～60个月，平均（30±18）个月。复查X线片检查患者假体位置均良好无松动等情况。血清学检查均无明显异常，患者无感染复发或新的感染。

术后症状明显改善，膝关节功能恢复良好，生活质量显著提高。患者术后3个月VAS评分（1.2±1.0），较术前降低了4.32分[95% CI（ 3.46，5.38）P<0.001]，差异具有统计学意义（ t=8.213，P<0.05）;患者术后3个月HSS评分比术前升高了48.00分[95% CI（ 83.87，90.80），P<0.001]，差异具有统计学意义（t=-8.670，P<0.05） （表1）。

讨论

隨着全世界范围内人口老龄化的日益严峻，包括骨性关节炎在内的退行性疾病的发病率逐年增长，导致关节置换手术以及术后发生PJI的数量也在逐渐增加。

进来，美国传染病学会（the infectious disease society of America，IDSA ）给出了PJI的诊断标准：①与假体相通的窦道形成（明确的证据，灵敏度 20% ～30% ，特异性为100% ）;②假体周围脓液形成，没有其他明确的诱因（明确的证据 ，灵敏度20%～30% ，特异性为100% ）;③手术时组织病理学检查证实急性炎症存在（高度暗示性证据，灵敏度95%～98%，特异性98%～99%）;④至少两次术 中细菌培养 阳性 ，或穿 刺和术中培养得出相同细菌（确切的证 据，灵敏度60%～85%，特异性92%～97%）。单次术中培养或穿刺培养出金黄色葡萄球菌也明确提示PJI。

外科治疗PJI因疗效明确，逐渐被医生和患者接受。目前外科处理的方法有多种：清创灌洗保留假体，一期或两期置换，永久移除植入物，临床报道的感染控制率不尽相同。保留假体清创术（debridement antibiotic irrigation and implant retention ，DAIR）是一种创伤小，操作简单，术后关节功能恢复满意，同时可以缩短治疗周期，减轻患者经济负担的一种治疗方法。现有文献支出，DAIR确实比直接返修手术的失败率更高，其成功率为0%～90%，平均50%左右。且增加了住院周期和治疗费。导致其成功率参差不齐的原因主要包括手术适应证的选择，手术方法及手术前后抗生素的应用以及自身的危险因素等。

为了提高清创灌洗，保留假体的感染控制率，本组尝试在原有操作步骤的基础上，增加碘伏关节腔冲洗，碘伏是一种广谱杀菌溶液，广泛应用于局部消毒。 在体外，碘伏已被证明对多种病原体有效，包括革兰氏阳性和革兰氏阴性菌 ，芽孢菌 、原虫和病毒。Giaeom etti等证实10%的碘伏分别在1000和10000mg/L 浓度下作用30和15min，能抑制MSSA，MRSA和铜绿假单胞菌的生长。由于其优异的抗菌性能，多年来在临床上广泛使用。

当然，碘伏的关节腔冲洗也存在碘相关并发症的风险。其不仅在高浓度下可能影响甲状腺激素的合成，也包括其余的罕见的不良反应，包括可逆性的肾衰竭，抽搐伴中枢神经系统手雷，刺激性接触性皮炎和急性过敏反应。

在本组急性PJI研究队列中，所有患者都采用碘伏冲洗关节腔，获得了8/8 的感染控制率，优于部分文献报道采用单纯清创灌洗，假体保留的结果。碘伏浸 泡可能在提高假体保留率方面起到积极的作用。碘伏具有广泛的杀菌谱，包括真菌，原生动物和病毒。此外，不会产生耐药菌。当然，PJI的发病时间至关重要，所有手术操作均在4周内进行，此时细菌尚未在假体一骨界面完成定植。虽然局部应用碘伏浸泡增加了手术时间和潜在的碘过敏风险，但是，本研究相信这一技术改进的临床获益远大于碘过敏等相关并发症。

本文的局限与不足：1.本文为回顾性研究，而并非前瞻性研究，可能得出偏倚的结论 2.病例数量较少 3.随访时间短，无法确保感染已得到成功清除。

本组研究显示了清创灌洗，保留假体，碘伏冲洗，可获得良好的感染控制和功能恢复。碘伏冲洗在控制PJI局部感染起到了一定的作用，其碘过敏相关并发症发生率低。TKA术后PJI患者获得了满意的感染空置率，在合理的病人选择和严格的发病时间控制下，保留假体联合碘伏冲洗对治疗急性PJI是安全有效的。

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通讯作者：王栋，副主任医师，淄博莲池骨科医院（淄博张店区西五路北首;电子邮箱：wd8630204@126.com）