腹膜炎的治疗

向睿

【中图分类号】R572.2 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.066

腹膜炎是一种由细菌感染、化学刺激、外伤导致的外科常见的严重疾病。多数为继发性腹膜炎，为腹腔脏器感染所致，坏死、穿孔等等。腹膜炎常见的表现为腹痛、腹部肌肉紧张以及恶心、呕吐、发热、病情严重时出现血压下降，全身中毒反应，如果没有及时有效控制中毒反应患者很大机率会死于中毒性休克。

1  致病因素

（1）原发性腹膜炎。一般少见，是指腹腔内没有原发病灶，是因为病原菌经血循环、淋巴途径或者女性生殖道系统感染后病原体进入腹膜引起感染所致。（2）继发性腹膜炎。继发性腹膜炎是最常见到的类型、主要的腹膜炎类型。继发性腹膜炎是腹腔脏器感染所致，坏死、穿孔、外伤、手术感染、炎症等等。主要病因：胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或阑尾炎穿孔、输卵管或子宫穿孔，或者由于外科手术污染或消化遭吻合口漏以及外伤性内脏损伤等因素，引起内脏消化液和胃肠道内容物等流入腹腔，胃酸或胆汁酸等化学物质对腹膜产生强烈的刺激作用，迅速造成化学性腹膜炎。

2  临床表现

腹膜炎常见的临床表现为：早期刺激性症状如腹痛、腹部肌肉紧张、反跳痛。后期由于感染严重，毒素吸收加重会出现明显的全身中毒症状。（1）腹痛，腹痛为腹膜炎的主要症状，一般都十分剧烈，不能忍受并呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体都会加重疼痛，因此患者多不愿变换体位。疼痛多以原发病灶开始，逐渐累积整个腹部，但是仍然以原发病灶疼痛最显著。（2）恶心、呕吐。这是腹膜炎早期出现的主要症状。开始时腹膜受到炎症、感染等刺激会出现反射性恶心、呕吐。（3）发热。突然发病的腹膜炎开始体温可以不发生变化，随着感染加重，体温开始变化。年老体衰的患者，体温不一定随着病情的加重而升高，脉搏会随着体温的升高而加快。（4）感染中毒，当腹膜炎进入终末期时，会出现高热、口干、脉快、呼吸浅促等中毒症状，后期中毒严重患者会出现神情淡漠、嘴唇发绀、皮肤干燥等症状。

3  原发性腹膜炎的治疗

3.1抗生素治疗

在我国原发性腹膜炎的死亡率为60%，在发病后48小时接受治疗者，病情好转率可以达到60%以上，超过48小时者，好转率仅有20%～30%。因此一旦确诊为原发性腹膜炎就需要立即进行治疗。抗生素治疗首先进行腹水细菌培养。抗生素的选用原则为：起始经验性抗感染治疗：首先选用对原发性腹膜炎主要致病菌革兰氏阴性杆菌作用较强的抗生素比如第三代头孢素头孢他定、福奎诺酮类抗生素;针对性治疗，临床用药后的48～72小时根据患者的临床反应以及微生物学进行再次评估，选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗，疗程为7～10天，目的是减轻第二次感染，防止耐药性产生，减少毒性反应降低医疗费用。

3.2支持治疗

给予静脉营养供应，补充需要的微量元素和富含支链氨基酸的蛋白质，严格控制患者的血糖水平。主要目的是提高患者自身免疫力，增强抗病毒能力，对促进感染的康复有重要意义。

3.3白蛋白疗法

在一项研究中显示，肝硬化合并原发性腹膜炎患者在治疗过程中进行常规抗生素治疗，在此基础上联合使用静脉注射白蛋白治疗，结果显示，患者的肾功能不全和发病率、病死率均降低。方法为住院期间每日注射白蛋白一次，第三天注射第二次。肝硬化合并原发性腹膜炎出现肾脏损害的机制可能与动脉血容量不足有关，补充白蛋白可以扩张血容量，降低肾脏损害，降低病死率。

3.4免疫调节治疗

调节肠道微生物，通过选择性促菌纠正肠道失衡菌群，控制有害菌群的生长，减少心内毒素形成，主要措施为补充肠道益生菌和补充益生原;补充益生菌，双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、乳酸杆菌制剂，为肠道提供抗炎能力，通过恢复益生菌平衡，移植有害菌生长，恢复肠道屏障;补充益生原：乳果糖，拉克替醇等进行口服或高位灌肠可以促菌糖分解，促进益生菌生长，控制有害菌生长。

4  继发性腹膜炎治疗

4.1减少细菌污染

重度继发性腹膜炎外科治疗的主要目的之一就是清理感染部位的全部化脓物，对没有及时排出的食物残渣、污染废物及时清。可能受感染的部位如结肠、盆腔等需要清创和开放。另一方面外科手术医生还会常规采用生理盐水进行腹腔灌洗以减少细菌污染程度，清除，排泄感染、坏死组织。但是并没有证据表明通过生理盐水灌洗能够降低系统性抗菌治疗患者的死亡率、败血症等发生率。

4.2持续性和反复性感染的预防

手术后腹膜灌洗和引流，重复剖腹都是用来预防持续性感染、反复感染的方法。持续术后腹膜灌洗是不可靠的。有人总结出持续术后进行灌洗的临床价值不高同时还可能导致脏器、导管的侵蚀、出血等等。另外引流還可能造成再次感染的发生，因此只适用于脓肿脓液的排出和腹腔灌洗。

4.3病灶处理

手术清除感染源越早，患者预后愈好。手术切除要尽量靠近感染源，行直切口，这样方便于手术方式的改变，可上下延伸。引流，主要目的就是将腹腔内产生的炎性液体及时排出避免炎性液体进入组织再出现继发感染，这样可以控制感染，促进感染源的恢复。弥漫性腹膜炎在手术时通常已经将感染源清理干净了，一般不需要在引流。但是如果出现以下症状仍然需要引流：手术时因为各种原因不能将病灶完全清楚或部分坏死无不能彻底清除，后期需要引流;手术部位出现了渗血、渗液的情况，不能保证手术部位的清洁，后期可能需要再次引流;已形成局限性脓肿。