隔天抽血HBsAg检测结果相差接近10倍，可能吗？

甘慧泉 张喜钦 周晖 张娟

一次偶然资料回顾中发现，患者甘某2020年8月7日检测术前四项：HBsAg、HIV、梅毒、HCV（所用试剂和仪器是某品牌电化学发光试剂及其仪器）时，HBsAg结果是133.5COI;2020年8月8日晚，检测乙肝两对半（检测系统同上），HBsAg结果是18.8。时隔一天，HBsAg结果结果骤降，是诊疗手段所致，还是检测质量有问题？

查看8月7日和8日HBsAg 的质控均在控，根据当天仪器试剂使用记录，排除试剂过期变质和仪器故障因素;8月13日从冰库中找回7日和8日的标本，换不同仪器复测乙肝两对半，结果无大的改变，排除检测质量问题。

查询患者甘某的病历，显示，甘某系脊柱外科患者，因“腰背疼痛十余年，加重20天”来我院就诊。诊断：腰椎间盘突出，并肝硬化。排除手术禁忌，准备择日行“腰椎融合减压固定术”。病程记录显示，临床医生未就患者乙肝感染采取干预治疗。但曾经于8月7日晚，“输新鲜冰冻血浆150ML”。

是否输入的血浆含有HBsAb，暂时中和了患者甘某體内部分HBsAg;随着时间的延长，患者HBsAg浓度会逐步回升？

为了证实这个想法，我们持续关注了该患者乙肝两对半（电化学发光法）的结果，HBsAg COI值2020年8月7日为133.5，HBsAb结果为<2 IU/L;2020年8月7日晚输入150ml血浆，2020年8月8日HBsAg COI值为18.8，HBsAb结果为13.56 IU/L;2020年8月18日HBsAg COI值为148，HBsAb结果恢复为<2 IU/L。HBeAg、HBeAb和HBcAb三次检测结果无较大差异。

该患者除8月8日HBsAg骤降、HBsAb弱阳性（cut off值是10 IU/L）;8月7日和8月18日HBsAg维持在130-140COI左右，HBsAb均是阴性。符合之前假设的变化规律。

为了进一步证实我们的设想，我们初步模拟实验：加入有保护性抗体的血浆，观察HBsAg、HBsAb的变化。我国正常成人血液4000-5000ML，评估甘某血量大约4500ML;甘某是女性，我国成人女性红细胞压积0.35-0.45，取平均值0.40，甘某血浆量约4500*（1-0.4）=2700ML。甘某输注血浆150ML，按照比例（2700：150），模拟实验：270ul甘某血浆加入15ul抗体血浆，反应后再做检测。

由于患者甘某已经出院，我们挑选了乙肝两对半结果与其类似的另外两位患者江某、谢某的标本。保护性抗体血浆，挑选HBsAb浓度高、中、低三个浓度：简称样本1、2、3。三个标本HBsAb浓度分别为：标本1为>1000IU/L，标本2为536.4IU/L，标本3为154.7IU/L.

2020年8月25日模拟实验结果：

模拟实验1：270ul（患者江某血浆）+15ul（中和抗体血浆）

2020-8-24 HBsAg COI数值为120，HBsAb 为<2 IU/L;加中和抗体血浆，室温孵育7小时，电化学发光法检测。加入中和抗体血浆样本1后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值15.06，HBsAb 61.78IU/L;加入中和抗体血浆样本2后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值65.1，HBsAb 10.24IU/L;加入中和抗体血浆样本3后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值62.86，HBsAb 5.47IU/L;三个混合样本的HBeAg、HBeAb和HBcAb结果与原江某血浆样本均无较大差异。

模拟实验2：270ul（患者谢某血浆）+15ul（中和抗体血浆）

2020-8-24 HBsAg COI数值为102，HBsAb 为<2 IU/L;加中和抗体血浆，室温孵育3小时，电化学发光法检测。加入中和抗体血浆样本1后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值22.02，HBsAb 52.23IU/L;加入中和抗体血浆样本2后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值65.18，HBsAb 6.03IU/L;加入中和抗体血浆样本3后的混合标本检测结果为HBsAg COI数值68.27，HBsAb 4.9IU/L;三个混合样本的HBeAg、HBeAb和HBcAb结果与原谢某血浆样本均无较大差异。

实例中甘某是8月7日晚6点左右输入的血浆，8月8日凌晨1点采血，间隔7小时，检测HBsAg从133.5COI将至18.8COI，所以模拟试验1也孵育7小时;选择室温（20°左右）孵育，没有模拟人体体温37°孵育，是考虑患者甘某输入血浆后，发生保护性抗体和体内HBsAg中和反应的同时，体内也未停止新的HBsAg的产生。模拟实验无法完全模拟，姑且用降低孵育温度的方式，可能一定程度抵消这点的影响。后来我们用模拟实验2，孵育时间缩短至3小时，检测结果与实验1类似。

从实验结果看，江某和谢某的血浆标本与有中和抗体的3份血浆样本孵育后，HBsAg被中和，浓度均有下降，尤其是和高浓度HBsAb的样本血浆孵育后，HBsAg浓度下降更为明显。江某和谢某HBsAb浓度随着外源性抗体的输入，浓度也有所上升，尤其是和高浓度HBsAb的样本血浆孵育后，HBsAb浓度上升更为明显。模拟实验用数据证实，隔天抽血检测HBsAg，浓度相差接近10倍，是有可能的。

模拟实验中，江某和谢某HBsAg浓度的下降，并未完全随不同中和样本本身HBsAb浓度的高低，呈明显趋势性的变化。究其原因有三：1.实验数据较少;2.不同患者体内HBsAg和HBsAb的亚型不完全一致，亲和力各不相同;3.作为半定量的定性项目，实验结果不完全成线性也在情理之中。

通过本次案例的实验与分析，笔者认为，临床患者感染标志物的检测，如果短期内变化较大，在排除检测系统问题、标本采集错误等原因后，一定要细致考虑患者接受的诊疗活动带来的影响，以避免引起不必要的临床纠纷。

（广东省医学科学院 广东省人民医院）