游离股外侧皮瓣移植重建颌面部组织缺损的手术护理

摘要：目的 通过对患者手术过程的回顾性分析，明确了手术室护理人员的术中护理配合工作在患者的整个临床治疗中的重要性和必要性。方法 回顾分析安徽省立医院34例游离股外侧皮瓣移植重建颌面部大面积组织缺损手术患者的护理过程，分析手术室护理工作中的基本原则和特殊要求，讨论证实口腔颌面部游离股外侧皮瓣移植重建术的手术护理配合的重要性。结果 本组资料中34例患者中仅1例因血管变异术中放弃皮瓣移植，其余患者皮瓣均一期成活，手术顺利，术中护理配合符合要求，术后患者愈合良好，未见感染以及其他严重并发症发生。结论 充分的术前准备，严格的无菌操作，密切的术中配合，器械及仪器设备的功能良好，可提高游离皮瓣的成活率并减少术后并发症的发生。

关键词：游离股前外侧皮瓣，移植重建，组织缺损，手术护理

【中图分类号】R246.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-147-02

口腔颌面部常因外伤、肿瘤以及其他特殊疾病等造成的大面积组织缺损，严重影响患者的术后生活质量及心理健康。近年来，随着显微外科的急速发展，游离皮瓣已成为颌面部组织缺损即刻或二期修复的最佳选择，而游离股外侧皮瓣因其制备方便，面积灵活，重建形态自由，供区损伤较小等诸多的优点，业已成为口腔颌面部大面积缺损修复重建的首选皮瓣。

安徽省立医院口腔颌面外科自2015.4开展全省首例游离股外侧皮瓣移植重建口腔癌根治术后颌面部大面积组织缺损手术以来，四年来已开展同类同级手术30余例，均同期使用游离股外侧皮瓣修复颌面部组织缺损，总体取得较满意结果，现将术中护理配合体会报道如下。

临床资料

1.一般资料：

本组共34例患者，男性23，女性11例，最大年龄76岁，最小年龄47岁，平均年龄58.5岁，其中28例患者均位于50-65之间的年龄。按部位划分：舌癌19例，颊癌8例，口底癌4例，原发于咽侧及翼颌韧带区患者3例，除一例患者因术中血管变异放弃皮瓣制备直接拉拢缝合创面外，其余皮瓣均一期成活。

2.手术方式：

手术为肿瘤根治术（原发灶扩大切除+颈清）后同期行游离股外侧皮瓣移植重建，手术分两组同时进行，一组为受区手术组，进行原发灶根治术，并分离颈部血管以备血管吻合，常用颈部甲状腺上动脉、舌动脉等等，因其管径与股前外穿支皮瓣管径接近;一组进行供区手术，即股前外侧皮瓣制取（通常为左下肢），根据原发灶根治术后颌面部缺损的大小制取合适大小及形态的游离皮瓣，负责制取皮瓣并进行血管吻合以及后期重建工作;用9-0无损伤缝线吻合血管，待血运良好稳定后，修葺游离皮瓣形态重建颌面部组织缺损区，供区创面一般直接拉拢缝合[1]。

3.结果：

除一例患者因血管变异未行游离皮瓣修复的患者外，其余患者术后皮瓣全部成活，恢复顺利，出院时局部皮瓣生长良好，据我院口腔颌面外科反馈，本组患者术后三月随访均见局部功能恢复较好，患者术后随访最长时间已达三年以上。

护理配合

1.术前准备

1.1术前访视

术前一天巡回护士访视患者，由于手术时间长，创伤大，颌面部损伤造成外观畸形等特殊原因，以及患者内心未知、恐惧等精神创伤，造成多数口腔癌患者术前均带有极大的心理压力;故访视时应告知患者手术方式，手术风险，讲解手术步骤，解释手术原理，使其充分了解手术的过程以及术后的一些特殊状态，消除其紧张、恐惧的思想状态，解除其不良思想顾虑，增强患者信心，尽量使患者保持一个良好乐观的心理状态来迎接面对手术及后续治疗过程，对患者手术及术后康复具有积极意义。

1.2手术间准备

手术应安排在大房间进行，因手术需要人员及器械较多，并需要合理的空间安排以及温度要求，尽量杜绝无关人员出入手术间，如参观人员等;

1.3手术器械准备

常规器械、口腔颌面外科专用器械、皮瓣制备器械、显微血管吻合器械、颌面内固定器械、口腔科骨刀。仪器：口腔颌面外科动力系统、显微镜、超声刀，超声骨刀。厂家器械：钛板钛钉及配套器械。其他：9-0无损伤线，美兰，利多卡因，肝素等药品。

1.4专业知识

术前巡回护士及器械护士均应了解手术基本操作步骤及相关专业知识。

2.术中配合

2.1患者入室管理

巡回护士仔细核对患者，检查患者全身皮肤尤其是术区皮肤状况，再次确认患者既往手术史及药物过敏史。了解患者此时的心理活动及内心顾虑，在每一项操作之前均应给予耐心细致的解释，体现对其的关怀，消除其内心紧张、恐惧、不适等心理活动。给予心理安慰，尽可能的使患者平卧的舒适放松。

2.2静脉通道建立

根据患者手术区域及患者静脉条件选择静脉通道建立部位，通常选择上肢静脉输液，常规选择18G或20G静脉留置针，根据患者自身状况以及麻醉要求，考虑中心静脉置管输液和动脉测压。术中需密切监测以及严格控制补液的速度与补液量，避免发生肺水肿、心功能不全等相关并发症。必要时可建立多个静脉通道。

2.3麻醉配合

術中巡回护士需时刻注意补液通道、负压吸引通畅;定时观察患者出血量、尿量;密切注意患者血压、心率、呼吸、体温、氧合等数据的变化，如有发现异常需及时处理，以确保手术顺利进行。

2.4手术体位安置

巡回护士术前了解手术方式、手术部位与体位的关系是正确安置手术体位的前提。患者手术时一般取仰卧位，肩部垫高，头圈固定头部，颈部垫实防止悬空[2]。注意眼睛的保护，用透明敷贴保护眼睛，以防消毒液浸入眼内。患者肩部可在此基础上加软垫适当再垫高，保持头部稍后仰并偏向健侧显露患侧颈淋巴清扫术区，颈清结束后，可根据术者要求二次调整原发灶术区体位;双上肢以所铺中单包裹，自然固定于身体两侧，注意保护静脉穿刺部位，通常可将左侧上肢静脉通道加延长管以备术中补液及麻醉调整。监控动脉压管路提前安置妥当。因手术时间长，在骶尾部骨隆突处术前常规粘帖减压贴，并垫硅胶垫，以改善局部受压状况，防止发生压疮。

2.5术中器械护士配合

器械护士需熟练掌握整个手术的步骤并积极配合。手术配备2名器械护士，1名负责配合口腔颌面病灶根治性切除以及颈部淋巴清扫，另1名配合游离股前外侧皮瓣制备及供区创面修复，

原发灶组：先根据病情行根治性或功能性颈淋巴清扫，用1：20稀释络合碘消毒口腔黏膜，切除病灶。根据需要准备蛇牌往复锯或矢状锯、拔牙钳、骨刀等特殊器械。术中严格遵守无菌及无瘤原则，待原发灶切除后，凡直接接触肿瘤瘤体的手术器械应立即更换。根治手术结束后，彻底止血并用6000ml以上灭菌蒸馏水彻底冲洗。切口周围重新铺无菌单，更换所用器械及敷料，器械护士及手术医师均更换手术衣及手套。常规来说，供区游离皮瓣制备快于受区根治术，故游离皮瓣制备完毕后，暂不离断血管蒂，可于供区创面彻底止血后将皮瓣放回原创面，湿盐水纱布覆盖;待受区手术结束，受区血管修葺完毕成待吻合状态时，再将供区血管蒂离断，取下游离皮瓣，送至受区进行血管吻合，最大化减少游离皮瓣离体时间，降低血管危象发生概率;吻合血管时需精力高度集中，不断用温肝素盐水冲洗血管腔，防止血管痉挛和血凝块的形成。9-0无损伤缝线因肉眼较难观察，传递针线时应医护共同确认后再交接，缝针用过后及时与巡回护士清点并交巡回护士按锐器处理。血管吻合完毕观察皮瓣血运良好，再将皮瓣塑形修复口腔颌面缺损。颈部切口逐层缝合，常规放负压引流管引流，引流管放置应避开血管吻合口，并在体外做好标记固定。

游离皮瓣组：术中严格无菌操作，因术区股外侧持续暴露，通常温度较低，此时室温应适当调高，以防皮瓣因低温而发生血管痉挛，但温度上升则体液丢失较快，而皮瓣及血管蒂因干燥亦容易发生血管痉挛，故在制备皮瓣整个过程中需保持创面湿润并且保持合适的室温。待受区准备完毕，皮瓣离断血管蒂后用肝素盐水纱布包裹交受区组备用。大腿切口彻底止血，清点器械、敷料无误后，直接拉拢缝合。术腔置负压引流管引流，大腿切口区用敷料包扎，因大腿肌肉组织致密，包扎会引起引流不畅等并发症，故供区创面无需特别加压。

2.6高频电刀护理

①正确放置负极板。本组手术由2名医生同时使用电刀对同一患者进行手术，两块负极板尽可能安放在距离相应手术部位的最佳位置，以减少两块负极板因电流回路交叉而产生电灼伤。原发灶组手术部位在头颈部，负极板可粘贴在一侧上臂肩背部;供区组手术部位通常在左侧下肢，负极板可粘贴在另一侧小腿后侧或大腿前侧部。

②确保负极板的有效接触面积，放置负极板前清洁局部皮肤，术前剃除过长的毛发，确保负极板与皮肤紧密平整贴合，贴合面积大于负极板面积70%。术中经常检查负极板是否粘贴良好，特别是在移动患者、翻转体位时更要细致检查。

③避免将电极导线缠绕在其他仪器周围或绕在金属器械上。

④术中供区组尽可能少用电刀，尤其需控制同时使用的时间。术中密切观察患者全身的皮肤情况及电刀主机运行情况。本组34例患者均未发生电刀灼伤等并发症。

2.7预防感染

患者术前所有有创操作，以及手术过程中一切步骤均应严格遵行无菌原则，所有使用器械及药品符合无菌消毒原则，术中预防性使用第二部抗生素。原发灶组与皮瓣组器械不可交叉，严格遵循无瘤原则。

3.术后配合

术后注意交接班。手术完毕，协助医生做好伤口的包扎、引流管的妥善固定并做好标记。检查全身皮肤情况，协助麻醉师做好呼吸道的管理，护送患者安返麻醉苏醒室。与接班护士严格交接班，包括手术、麻醉方式;皮瓣血运的观察;术中特殊情况;输液、引流管、尿管、胃管、皮肤等情况。交接清楚后接班护士签名。

临床体会

1.皮瓣的保护。在皮瓣制备时，可在血管蒂表面保持2%利多卡因持续浸润状态以防血管痉挛，并且注意无论如何一定不可牵拉或挤压血管蒂，以免损伤血管蒂;在皮瓣离体后，无论是修剪准备还是血管吻合过程中，不定时的给予肝素1支+利多卡因20 mL+生理盐水200 mL混合液反复冲洗血管，防止血凝块集聚及血栓形成，保证血管通畅，减少血管痉挛。

2.显微手术要求有效循环血量维持在较高的水平，以利于吻合后的微血管保持通畅，保证移植组织有效的血液灌注，防止血管痉挛或栓塞。术中监测患者血红蛋白含量，一旦低于80g/L则需要输血，输入库存血前充分复温，库存血尽可能在室温下放置30 min，但不能超过37°C，以免破坏血液成分，引起溶血反应。

3.术中配合麻醉医师监测患者体温变化，及时采取有效的护理措施，预防术中低体温减少并發症的发生。巡回护士根据需要调节室温，患者进入手术室后，手术室的温度控制在24～26℃，保持温暖环境，待手术开始后，再调节室温为22～25℃。术中加强覆盖，避免不必要的暴露。术中使用保温毯，使用加温输液仪器，输入预热的液体，冲洗液提前加温，预防体温降低和热量丢失。

通过本组病例可知，游离股外侧皮瓣业已成为最适合口腔颌面部大面积组织缺损修复重建的游离皮瓣，其具有较多明显的优点：①部位隐蔽，皮瓣切取后对供区功能和外形影响小;②供皮面积大，可以制备单瓣和多种复合瓣且形态可以自由设计;③血管蒂长，口径粗，血供恒定，适合颌面部各个部位各种形态的组织缺损，手术成功率高。

游离皮瓣移植重建手术术式复杂，精细程度高，给手术室的护理工作带来了更高的要求，需要有经验丰富的专科护士来配合完成。巡回护士和洗手护士必须熟悉手术的基本步骤，术前物品准备充分、术中尽量避免无效动作，以尽量缩短手术时间，做到绝对无菌，以防皮瓣坏死，而无瘤技术对患者的预后，延长无瘤生存期尤为重要，将直接影响手术的成败。无菌蒸馏水是低渗性液体，可破坏肿瘤细胞的完整性，蒸馏水作用于肿瘤细胞3min即可有效地使肿瘤细胞破环[3]。

临床医师严缜的手术方案设计和精湛扎实的手术技巧是手术成功的关键，而手术室护理工作者充分的术前准备，精心的术中配合以及完善的术后护理也是手术成功不可或缺的重要组成部分。

参考文献：

[1] 吴素兰，夏丽霞，游离股前外侧穿支皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的手术配合。 临床口腔医学杂志，2013年7月第29卷第7期。

[2]陈青，股前外侧游离皮瓣移植修复颊癌缺损的手术配合。天津护理杂志，2014，V01.22，No.4。

[3]徐进华，邓美华，秦峰，等.膀胱癌手术中无瘤技术的配合。华夏医学，2000，13（5）：148。

作者简介：韩娜（1988.01）女，山东枣庄，汉族，本科，护师，研究方向：口腔颌面外科手术护理。

（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）手术室 安徽合肥 230001）