延续性护理国内应用现状研究

白月园 袁晓雪 王金凤

摘要：出院患者延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸， 该文论述了延续性护理的概念、目标、必要性、国内外发展现状及延续性护理的方法、内容和效果，为延续性护理的进一步发展提供参考。

关键词：延续性护理;出院患者

随着我国老龄化程度的不断加剧，慢性病的患病率和发病率迅速上升，患者出院后的延续护理日益受到关注。延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸， 使出院的患者仍能得到持续的卫生保健服务， 促进其康复， 降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[1]。本文就延续性护理的研究进展综述如下。

1 延续性护理定义、目标

1. 1 延续性护理的定义

美国老年医学会（AGS）认为延续性护理是：设计一系列的护理活动，以确保患者在其他健康照护场所或不同层次健康照护单位组织之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性[2]。Haggerty等[3]对延续性护理的含义从下面3个不同维度进行阐述：①信息的延续：对患者信息（过去事件和个人情况）的连续使用，保证提供的及时性;②管理的延续：对患者不断变化的需求做出相应的处理，针对患者的健康情况实施一种持续、一致的管理方法;③关系的延续：患者与一个或者多个医疗机构之间保持连续的治疗性关系。

2 延续性护理的必要性

随着社会的进步、高新技术的出现、医疗水平的提高， 患者对医疗服务的要求越来越高， 对其出院后的护理服务需求也越来越强烈[5]。医学上许多疾病的治疗和恢复需要一个漫长的过程， 随着患者平均住院日的缩短，大多数患者的康复需要在院外度过，这意味着患者及其家庭对自我调理、病情观察及健康保健等方面的需求增加[4] ，而我国现有医疗及康复条件有限， 家庭护理尚未广泛开展，延续性护理服务正是根据现阶段我国卫生服务的具体情况提出的一种新的护理服务模式[5] 。有研究显示，很多患者在回家后出现不同程度的健康问题，出院后的患者仍然有很高的健康照护需求。

3 延续性护理国外发展现状

1947年，美国宾夕法尼亚大学护理学院等首次进行了连续性照护的探讨。国外延续性护理的实践包括以下几种模式：

3.1基于社区的延续性护理模式

即立足于社区，与医院密切协作开展延续性护理的方式。文献报道美英等国家在社区开展的延续性护理主要有两种方式：①家庭医院 （ hospital at home）： 家庭医院是指医护人员在患者的家里为其提供相当于医院水平的 医疗护理服务从而替代住院过程。②日间医院（day hospital）： 日间医院源自英国的卫生服务系统， 以老年专科护士为主导， 协调医生、物理治疗师、 营养师、 社工等为出院后回到社区仍有高危住院风险的老年人、慢性病、 慢性疼痛的患者提供生活自理能力训练、康复护理等日间护理。

4 延续性护理国内发展现状

在我国目前主要有四种延续性护理模式：

4.1以医院为主的延续性护理模式：

即医疗护理服务延伸至患者出院后，医院通过制定出院计划对患者再人院风险进行评估、给予出院前健康指导，以及通过电话随访、家庭访视、个案管理等方式提供院外健康教育指导、专业建议及技术支持等。目前我国三级医院已普遍开设护理专科门诊，许多患者在出院后仍有治疗护理的“刚性需求”， 这些专科门诊的开设能有效保障患者治疗的延续性。

5延续性护理服务的方法和内容

5.1 延续性护理方法

5.1.1现代化通讯工具：通过电话、短信、微信、电子邮件等形式与出院后患者取得联系，对患者的治疗效果、病情变化、康复情况、心理状况实施指导及监控，指导患者执行相关用药、康复锻炼等健康任务。冉俊辉对其所在科室1086 例出院患者进行电话随访， 指导其功能锻炼，结果提高了患者对治疗的依从性和满意度，有利于缓解紧张的医患关系，同时也提高了医院的声誉，赢得病源，增加经济效益。王松峰等通过微信对带有PICC导管的肿瘤患者如何进行自我维护给予指导，结果可降低患者导管相关并发症的发生率，提高患者的满意度（P<0.05）。

5.1.2 家庭访视 奚卫珍等对脊髓损伤患者进行家庭访视， 访视组并发症发生率明显低于对照组， 而遵医行为、康复知识技能掌握及生活自理能力明显高于对照组， 两组患者间疗效差异有统计学意义（P<0.01）。

6 延续性护理效果

对患者来说：延续性护理可促使患者早日出院，从而缩短患者住院天数，减少医疗费用，降低医疗成本，减轻患者的经济负担，提高患者对医疗服务的满意度。

对医院来说：可有效利用医疗资源，弥补当前我国社区护理人员严重匮乏、素质普遍偏低、工作职能不明确的不足，保证了患者在病情平穩的情况下愿意并接受尽早出院，缩短住院天数，提高病床周转率，促使医院的有限资源得到最大的利用。[5]

综上所述，延续性护理是基于人文关怀理论和整体护理理论，为满足出院患者的需求而开展的延伸服务， 它使医院的医疗护理服务不再局限在患者住院过程中， 将其延伸到患者出院后的继续治疗和康复。我国对于其研究也已经取得一些积极的效果，但比之国外还有很多不足，对于延续性护理方法、内容以及医务人员上门访视所涉及的规章制度等相关的规范还不完善。总之延续护理的服务模式既经济又有效，弥补了我国家庭护理的不足，值得进一步推广应用。

参考文献：

[1]李萍，付伟. 我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J]. 健康研究， 2010， 30（001）： 39-42.

[2]Coleman E A. Falling through the cracks： challenges and opportunities for improving transitional care for persons with continuous complex care needs[J]. J Am Geriatr Soc， 2003， 51（4）： 549-555.

[3]Haggerty J L，Reid R J，Freeman G K，et al. Continuity of care： a multidisciplinary review[J]. BMJ， 2003， 327（7425）： 1219-1221.

[4]俞桃英. 电话随访出院患者的现状与进展[J]. 上海护理， 2009（1）.

[5]张妍，皮红英. 术后延续性护理服务应用的研究进展[J]. 中华现代护理杂志， 2010（29）：

（北京卫生部中日友好医院 100020）