急性心肌梗死

王涛

急性心肌梗死，大家已不陌生，它冠状动脉粥样硬化性心脏病最严重的一种类型。我国急性心肌梗死的发病率约45-55/10万，《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死死亡率不断上升，且农村死亡率明显大于城市，形势十分严峻，若抢救不及时，死亡率极高。随着生活水平的提高、不良生活方式、肥胖、高脂血症等因素影响，急性心肌梗死的患病率呈现逐年快速上升、年轻化的态势，所以年轻人出现相应症状也应引起足够重视。由于急性心肌梗死是内科的危急重症，具有发病率高、致残率高、致死率高的特点，且治疗效果和就诊时间有密切的相关性，及时有效的治疗很大程度上能挽救患者的生命，早期正确的治疗措施决定了该病的转归和预后，所以一旦发病，一刻也不能耽误，说“时间就是生命”一点也不夸张。只有我们充分认识急性心肌梗死，出现症状时及时就诊，才能为自己赢得“活命”的时间和机会。下面一起来认识急性心肌梗死。

急性心肌梗死是指急性缺血性心肌坏死，出现持续性胸部不适等缺血症状，同时伴有心肌损伤坏死依据的临床综合征。通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、侵蚀、糜烂及内皮损伤、钙化结节基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性持续性完全闭塞，冠状动脉血供急剧减少或中断，可出现心室颤动、心脏破裂、休克、室间隔穿孔等并发症。临床上分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死如此来势汹汹，它有哪些表现呢？

急性心肌梗死的临床表现：①危险因素：⑴患者可能存在吸烟、过量饮酒、不合理膳食（高盐高脂、饱餐等）、长期熬夜、失眠、过度劳累、长期精神紧张、运动量不足等不良生活方式。⑵有高血压、心房颤动、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、肥胖等基础疾病。⑶有年龄（男性≥50岁、女性≥60岁，冠状动脉硬化发展迅速）、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史（一级亲属男性<55岁，女性<65岁就发生冠状动脉粥样硬化性心脏病）、长期大剂量服用非甾体类抗炎药（如芬必得、吲哚美辛）等危险因素。②诱发因素：⑴可由过度劳累、剧烈运动、情绪波动过大、创伤、饮食过饱、寒冷、用力大便等诱发。⑵也可由基础疾病加重或者新发严重疾病比如消化道大出血、休克、快速性心律失常等诱发。③发作时间：一年四季均可发病，但以冬春季节交替或天氣变化明显时发病较多，一天24小时均可发病，但以清晨6点到中午居多。④症状：⑴早期症状不典型，可表现为乏力、胸部不适、心悸、胸部阵发性隐痛、活动后心累、气短等不适，随着病情的加重出现剧烈而持久的压榨样疼痛，典型的疼痛部位在胸骨或其邻近位置，可为巴掌大小也可为弥散性，持续时间数小时到数天不等（一般30分钟以上），休息或者含服“硝酸甘油或速效救心丸等”无缓解，疼痛可放射到颈部、左臂、下颌、左侧肩背部等，由于部分患者的疼痛部位不典型，上至口腔下至肚脐均可疼痛，或仅表现为单纯牙齿疼痛或背痛，临床上常被误认为牙痛、胃病、胰腺炎、胆囊炎等，从而延误病情错过最佳治疗时机。⑵伴随症状有胸闷、胸部沉重感或紧张感或挤压感或烧灼感、恐惧、大汗、濒死感、皮肤苍白湿冷、烦躁不安、发热、咳嗽、呼吸困难、水肿、头昏、神志迟钝、晕厥、恶心、呕吐、腹泻、上腹痛、腹胀、呃逆等，少数患者甚至无明显疼痛，一发病即出现休克、心跳骤停，非常凶险。怎么尽早诊断急性心肌梗死呢？

急性心肌梗死的诊断：①有上述临床表现;②新出现的缺血性心电图改变（一般行12导联心电图，但推荐18导联心电图）;③心肌损伤标志物肌钙蛋白等升高;④心脏彩超提示新的室壁节段运动异常或机械并发症（心脏破裂、室间隔穿孔、室壁膨胀瘤等）;⑤冠状动脉造影或腔内影像或尸检提示冠状动脉血栓。临床上满足①+②+③就应该考虑急性心肌梗死，但如果患者症状典型、心电图典型，可不必等心肌损伤标志物结果出来就可进行下一步治疗。要注意与急性心包炎、急性肺动脉栓塞、消化道溃疡穿孔、反流性食管炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、主动脉夹层、气胸等鉴别。冠状动脉发生闭塞40分钟后心肌坏死面积约为总面积的30%，3小时后约为50%，6小时后约为70%，24小时后约为80%，所以冠状动脉闭塞3小时内恢复有效再灌注可以减少50%以上的心肌坏死，充分体现了急性心肌梗死治疗的时间性和紧迫性。因此，早期（尤其是 3 小时内）恢复有效再灌注治疗是最佳方案，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是恢复心肌再灌注的快速有效方法之一。抢救时间争分夺秒，如果在院外发生急性心肌梗死，我们应该怎么做呢？

急性心肌梗死的预防和急救。急性心肌梗死病情危重，发病120分钟内是“救命”的黄金时间，由于大多数急性心肌梗死发生在院外，所以尽量能做好预防及初步处理，为自己赢得救命时间。预防及处理要点如下：①如果有冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压、心房颤动、高脂血症、肥胖等基础病，平时一定要控制好血压、血糖、血脂、体重、心率等，尽量稳定病情。②摒弃高盐饮食、高胆固醇饮食、长期熬夜、运动不良、吸烟饮酒等不良生活习惯。③保持平常心，避免情绪激动，避免剧烈运动。④平时关注小程序“胸痛中心急救地图”以备不时之需，地图上可以找到离家最近的胸痛中心，进入地图界面后可快速拨打120。⑤出现疑似急性心肌梗死症状时立即拨打120或附近胸痛中心急救电话，打电话时简要描述症状，医护人员更有针对性地有备而来;如果自行前往医院就诊，直接去胸痛中心走绿色通道，可以大大减少等待时间。⑥家中可常备速效救心丸或硝酸甘油或丹参滴丸等，出现疑似心肌梗死症状时可舌下含化硝酸甘油1片（若症状无缓解，5分钟后再含服1片，连续用药不能超过3片，患有青光眼、主动脉狭窄等不宜使用）或者速效救心丸10-15粒，若无上述药物，可试着用力咳嗽。⑦保持镇定、原地平卧休息，注意保暖，家中有氧气可吸氧，有血压计立即测量血压、心率，避免搬动（不规范的搬动会增加患者心脏负担和心肌耗氧量，加重病情）。⑧患者身边需留陪护，随时观察患者，如果发现患者面唇发绀或青灰、抽搐、口吐白沫、呼之不应、呼吸微弱或停止，立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，等待救护车达到。⑨救护车到达后接入医院进一步治疗，充分相信医生、配合医生，将专业的事交给专业的人来做，医生会根据病情制定最优治疗方案（包括一般治疗、再灌注治疗、抗血栓治疗、抗心肌缺血治疗、并发症治疗、院内早期康复治疗等）。出院后做好居家综合管理，有利于稳定病情。

出院后居家综合管理：1、坚持正确安全服药（包括：①抗血小板药物-阿司匹林和或氯吡格雷和或替格瑞洛等。②降血脂药物-阿托伐他汀、非诺贝特、依折麦布等。③改善预后的药物-福辛普利或缬沙坦或沙库巴曲缬沙坦和倍他乐克等，必要时加用螺内酯。服药期间不能擅自停药或减药，否则会增加再次心肌梗死的风险。2、定期复查;控制合并疾病;健康饮食;保持大便通畅;保证睡眠;生活规律;平心静气;适当锻炼;戒烟（包括远离二手烟）戒酒;院外长期康复。

抢救急性心肌梗死患者就是一场与时间赛跑的生死营救，所以提高大家对急性心肌梗死的认识和急救意识迫在眉睫，让大家了解急性心肌梗死的症状，减少自身延误，避免因自行诊断、自行用药或忽略相关症状而耽搁诊治。在发生疑似心肌梗死症状时赶紧去医院或拨打120，将急性心肌梗死带来的危害降到最低。