居家成功救治一例重症梗阻性化脓性胆管炎伴休克患者的体会

张素芬 陈书广

摘要：急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，简称 AOSC）是胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，病情发展急骤，进展快，易发生感染性休克和多器官功能衰竭[1]，早期内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜鼻胆管引流术（ENBD）等解除梗阻和控制感染是治疗的关键[2]。我于 2021 年 6 月12日在望都赵庄乡卫生院帮扶时遇到一例 AOSC合并感染性休克的患者，于三甲医院予病危通知需需入ICU抢救，家属拒绝自动出院。回家后求助于村医，在医患共同努力下转危为安。

关键词：抗休克抗感染;心理护理;家人陪伴;呼唤按摩

【中图分类号】R749.055  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-007-01

病情介绍及救治护理过程如下：患者女性，85岁，主因腹痛、发热5天意识障碍4小时就诊。患者于5天前无名诱因出现腹痛、皮肤黄染，呕吐咖啡样物一次，体温39.8℃在村卫生所输液治疗无好转，2021-6-10望都县医院查CT考虑胆总管结石，胆道梗阻，谷丙转氨酶168.7U/L↑、谷草转氨酶420.3U/L↑、总胆红素38.7umol/l↑;直接胆红素21.2umol/l↑、葡萄糖11.51mmol/l住院治疗病情无好转，2021-7-11就诊于保定市第一中心医院急诊科考虑病情危重转至河北大学附属医院急诊科，查血常规WBC17.60×10^9/L↑，HGB98g/l↓、N94.9%↑、PLT21.1×10^9/L↓;尿素氮14.3mmol/l↑，肌酐215umol/l↑;凝血：凝血酶原时间14.9秒↑、凝血酶原时间比值1.28↑、国际标准化比值1.27↑、纤维蛋白原5.63↑g/L，D 二聚体7049ng/ml↑;肌酸激酶同工酶11.40ng/ml↑肌红蛋白531.2ng/ml↑，肌钙蛋白 3.75ngng/ml↑。心电图：窦性心动过速P156次/分，心肌缺血。CT示：右肺中、下叶及左肺炎症，两肺间质性改变，心脏增大，肺动脉高压，主动脉及冠状动脉粥样硬化，食管裂孔疝，胆总管低位结石伴肝内外胆管梗阻，肝右叶钙化灶，左肾囊肿，头颅CT未见异常。彩超报告：左室下壁心尖段运动幅度减低，主动脉瓣退行性变伴少量反流，三尖瓣少量反流，肝内外胆管扩张，胆总管下段结石不除外，主胰管内径略增宽。考虑急性重症梗阻性化脓性胆管炎 感染性休克 肾功能不全，予对症治疗及病危通知建议转ICU救治，必要时行胆道穿刺引流或ERCP，家属不能接受在ICU隔离救治，由救护车送回家。既往高血压病史30年，胆囊结石、胆囊切除术后30年。2021-06-12 14：00查体：T35.0℃、HR180次/分、R30次/分、BP80/40mmHg，昏睡状态，皮肤黏膜紫绀，四肢湿冷，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，腹软，无压痛，四肢肌张力低，双巴氏征阴性。考虑AOSC 并感染性休克，予吸氧、血糖监测，禁食水、亚胺培南西司他汀抗感染、碳酸氢钠纠酸扩容、多巴胺升压、抑酸、甘草酸苷保肝、间苯三酚解痉、补充维生素、氨基酸、能量补液对症支持治疗;并指导家属监测生命体征及循环功能如：脉搏、血压、面色及末梢温度及皮肤颜色并记录 24h 液体出入量，为补液提供可靠依据;定时监测血糖依据血糖调节能量液中胰岛素用量;保持多条静脉通路，液体24小时持续输入，家属协助换液。家属将老人双手、双足抱在怀中保暖间断呼唤并持续24小时予四肢按摩、改善微循环。于06-13患者昏睡，四肢皮温低，尿量少，体温37.2℃，BP84/40mmHg，继续多巴胺维持升压，保温、按摩、改善微循环;06-14患者意识模糊，尿少，BP90/40mmHg，依据血压调整多巴胺滴速;06-15，患者嗜睡，尿少，四肢温暖，无发热，BP100/50mmHg，右上腹压痛+，多巴胺减量，抗生素降级停亚胺培南西司他丁，予头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染，继续抑酸、保肝、解痉、补液、营养支持治疗;6-17患者意识清、精神差、尿少，诉腹痛，BP110/50mmHg，右上腹压痛+，墨菲氏征+-，小剂量多巴胺维持扩张肾小动脉;6-20患者精神可，床上活动，进少量流食，诉腹胀痛，尿量、体温正常，BP120/60mmHg，复查WBC6.45×10^9/L，N79.6%↑、RBC3.09×10^12/L↓，HGB99g/l↓，PLT174×10^9/L.停多巴胺、左氧氟沙星，予替硝唑静点，口服双歧杆菌三联活菌补充肠道益生菌，叶酸+甲钴胺+琥珀酸亚铁纠正贫血，继续抗感染、保肝、解痉、营养支持治疗。于6-25患者進流食，可扶床站立，血压高达160/80mmHg，心率90次/分。复查WBC、PLT正常，RBC2.90×10^12/L↓，HGB92g/l↓，血糖、转氨酶正常，总胆红素20.7umol/l↑;直接胆红素9.3umol/l↑，白蛋白31.1g/L，停输液，予熊去氧胆酸保肝利胆，美托洛尔控制血压、心率;至07-08复查腹部CT示肝内钙化灶，胆总管结石伴胆道低位梗阻，胆囊缺如，胸腔胃;心电图示：窦性心律 T改变，肝功能正常。患者恢复到病前状态。嘱其少食多餐，低脂肪、低糖，高蛋白、高维生素易消化饮食，控制体重;监测血压、心率，定期复查心电图，建议尽快行ERCP及ENBD，不适随诊。

此患者救治全程均在家中实施，静脉穿刺输液由村医陈书广操作，体会启发如下：

1、危重患者救治中亲人陪护爱抚是强大的心理支持。

2、休克患者予四肢、末梢实施按摩促进血液回流，利于改善微循环障碍。

3、加强社区医院建设重视全科医师的培养，让更多临终病人在充满关爱的环境下得到有效救治，避免入住ICU浪费医疗资源。

参考文献：

[1]曹伟新.外科护理学（四）[M].北京：人民卫生出版社， 2006.

[2]丁琛，丁伟伟.急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休 克患者早期内镜微创介入治疗的护理[J].中国美容医学， 2012，21（9）：321.

作者简介：张素芬，1973，8，2，女，汉，籍贯：河北省保定市，本科，职称：主治医师，全科医师