阎小萍教授基于治未病理论从肾督亏虚论治强直性脊柱炎的经验

杨永生 刘琼 王红梅 丁超华 关金花 吕杨 白菊芳 王凤春 孙娜娜 张乐 阎小萍

【摘 要】 治未病是中医理论中的重要一环，其“预治疗”的思想对现今临床诊疗仍具有指导意义。阎小萍教授将强直性脊柱炎的基本病机概括为肾督亏虚，对治未病理论与强直性脊柱炎相关性进行了深入研究，针对性地提出了补肾强督法是强直性脊柱炎的基本治法。

【关键词】 强直性脊柱炎;肾督亏虚;治未病;治疗经验;阎小萍

阎小萍教授是中日友好医院主任医师，首批名老中医焦树德学术经验继承人，第四、五、六批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师。她致力于临床、科研、教学工作近50余年，精于风湿病的诊治，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治疗提出了“治未病”“补肾强督”等理论。

AS为主要影响轴向骨骼关节、由免疫介导的炎性关节病，能够致使患者活动能力降低，有导致残疾的可能。疾病后期以强直征（即新骨形成）为主要表现，AS发病年龄一般在20～30岁，并伴有背部疼痛、僵硬[1]。我国AS的患病率约0.3%[2]，男性多见。中医学并无AS病名，当代名医焦树德将其归属于“大偻”范畴，并且受到同仁广泛认同。

AS发病原因至今还未明确，西医学认为，遗传背景、免疫反应、微生物感染和内分泌异常等因素可能与AS的发生有关[3]。骶髂关节炎是AS特征性表现，附着点炎是典型病理改变，一旦病情加重，往往造成青年人劳动力丧失，因此，早期诊断、早期治疗对控制症状、延缓病情进展、降低致残率至关重要。

1 治未病理论从起源到成熟

“治未病”源于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论篇》云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”进一步可分为以下3层含义，即“未病”之前有提前预防的意识，“既病”之后要注意转变，“病后”防止复发，对待疾病切忌“渴而穿井，斗而铸锥”，其主旨皆在“预防”二字，治未病理论的基础框架由此形成。

历代医家在此框架上进行了完善。张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病》记载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”这是治未病理论在临床上的首次应用。唐·孙思邈提出医者当“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”，并认为疾病包括“未病、欲病、已病”3个阶段。治未病对于健康人而言，寓意着预防疾病的发生;对于患者而言，则是防止疾病发展与转变[4]。

治未病理论发展到明清逐渐成熟。张景岳对治未病提出了自己的见解：“祸始于微，危因于易，能预此者，谓之治未病，不能预此者，谓之治已病，知命者其谨于微而已矣。”说明治未病要着眼于细枝末节，洞察一切微小的改变。叶天士《温热论》记载：“先安未受邪之地。”进一步阐述了在诊疗疾病时要提前采取措施，防止疾病进一步发展，并提出“逐邪务早，先证用药，先安防变”的治疗原则。《丹溪心法》提到：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先……此圣人不治已病治未病之意也。”同样体现了治未病的理念。

2 治未病与AS

阎小萍教授根据AS临床症状并结合焦树德治疗大偻经验率先提出“欲偻”的概念，即要发展成为大偻的疾病阶段，“欲偻”的提出体现了治未病的学术思想。研究报道显示，AS从出现慢性症状到X线改变大约经过5～10年[5]，可见AS的形成并不是一蹴而就，而是有一个发展期。AS一旦病情加重，往往造成青年人劳动力丧失，因此，早期诊断、早期治疗对控制症状、延缓病情进展、降低致残率至关重要。西医学证实，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）与AS的发病高度相关[6]，提示先天禀赋异常与AS的发病直接关联;因此，可以通过实验室检查对其进行筛查，告知易感人群有针对性地改变生活方式，做到防患于未然，这是治未病在现代医疗技术中的体现。AS处于活跃期时，积极采取治疗可防止病情进一步发展;AS患者病情平稳时，进行一些功能性锻炼以保持关节功能的正常[7]。AS复发率高、治愈难，目前临床上使用的西药对肝、肾均有损害。中医药在这方面有独特优势，AS后期多以肝肾、气血亏虚为主，可给予补肝肾、益气血的中药调理，以控制病情反复[8]。总之，治未病理论在AS发病前、发病中、发病后对治疗都具有一定指导意义。

3 肾督亏虚与AS

《医学衷中参西录》提出：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。”说明督脉的充盈依赖于肾的供养，而督脉在背部与肾相通，提示AS、肾、督脉三者之间存在关联性。AS早期以腰部酸软无力、疼痛为主要表现，随着年龄、病情进展及其他因素，肾气逐渐亏虚，症状加重，脊柱骨化，最终致残。研究发现，随着AS病情进展，疾病越严重患者骨密度越低[9]，这个结果契合中医“肾主骨”理论。AS病在骨，肾具有主持骨骼化生骨髓的作用，与督脉关系密切[10]。督脉由会阴而出，沿脊柱上行，掌管全身阳气。若督脉亏虚，则阳气不足，腰失温养、寒湿之邪侵袭，腰脊出现病变[11]，即“督之为病，脊强而厥”。因此，提前顾护肾督之虚可起到预防或减缓AS发生、发展的作用，体现了治未病理论中“未病先防”的思想。临床研究发现，应用补肾强督法治疗AS，患者症状（如腰痛、僵硬等）得到了明显的缓解[12]。阎小萍教授根据前人经验并结合临床，创新性地提出了“综合强化序贯法”与“五连环法”，并应用到AS的临床治疗中，取得了良好的治疗效果[13]。因此，立足于肾、督之虚治疗AS是一种行之有效的办法。

4 治未病在AS中的运用

AS病因复杂，容易出现失治、误治的现象;因此，捕捉早期AS之征，及早干预，阻断病情进展极其重要。焦树德认为，AS的病因病机为肾督亏虚、阳气不足致督失充养，加之风寒湿邪入侵而发病;因此，肾虚督寒是AS的根本病机，补肾强督是基本治法[14]，也是治未病理论治疗AS具体体现。娄多峰在治疗AS时亦受到治未病理论影响[15]。

阎小萍教授强调在辨治“大偻”时，莫待“疾已成偻”方治之，而是要抓住“疾欲成偻”的时间窗及早治疗。临床要善于捕捉“欲偻”，询问患者有无腰痛、背痛、足跟痛，有无下肢为主的骨关节肿痛，有无颈项、肩关节的疼痛，有无遇寒诸症加重的情况，家族中有无脊柱关节炎病史等。在治疗过程中，补肾强督治疗贯穿疾病始终。临床上，对于青年男性出現3个月以上的腰背部疼痛、僵硬，活动改善、休息无改善，应高度怀疑AS。另外，积极关注肌腱附着点炎、葡萄膜炎、趾炎、银屑病、结肠炎等，及时完善相关检查，尽早明确诊断，早期治疗。根据“既病防变”原则，阎小萍教授指出，若疾已成偻时，要加强“补肾强督、壮骨荣筋、活络利节”治疗，以防止、减缓骨质破坏、关节损伤、功能障碍，改善“偻”的程度。许多研究已证实，补肾强督法可改善AS患者临床症状、体征，升高血清Dickkopf-1水平，可能促进AS患者筋骨恢复正常生长发育[16];补肾强督方在临床应用上已被证实可调节免疫、抗骨质疏松，显著降低AS活动期患者基质金属蛋白酶-9和基质金属蛋白酶组织抑制因子-1的产生，降低外周血白细胞介素-18、γ干扰素、白细胞介素-4 mRNA表达水平，调节骨髓间充质干细胞成骨分化中Wnt通路，可能具有抑制AS骨化的作用[17-20]。

5 病案举例

患者，女，24岁，2018年1月4日初诊。以交替性臀部疼痛1个月余为主诉。患者2017年12月中旬无明显诱因出现右侧臀部疼痛，劳累后加重，随后出现左侧臀部疼痛。当地医院查HLA-B27阳性，抗核抗体谱均阴性，超敏C反应蛋白（hs-CRP）0.234 mg·dL-1，红细胞沉降率（ESR）28 mm·h-1，肝肾功能均无异常，骶髂关节X线提示双侧骶髂关节炎，髋关节MRI示两侧骶髂关节的髂骨面、骶骨面骨质信号异常。诊断为AS，予以药物治疗（具体药物不详），病情无明显改善，遂就诊于阎小萍教授门诊。刻诊：患者平素畏寒，怕冷，易汗出，口干、眼干，口腔溃疡，舌淡红略暗，苔白，脉沉滑略弦。查体：脊柱活动度良好，双侧“4”字试验阴性。西医诊断：脊柱关节病（强直性脊柱炎早期）。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）。治宜补肾强督，散寒除湿，活血通络。处方：狗脊30 g、川续断25 g、桑寄生25 g、桂枝10 g、赤芍10 g、防风15 g、片姜黄12 g、桑枝25 g、制延胡索25 g、鹿角霜10 g、伸筋草25 g、葛根25 g、青风藤25 g、秦艽25 g、羌活15 g、独活12 g、泽兰25 g、郁金15 g、豨莶草15 g、徐长卿15 g。15剂，水煎，每日1剂，早、晚2次温服。并嘱患者进行无负重下的陆上体育锻炼。阎小萍教授考虑患者尚属AS早期，故未予以西药治疗。

2018年1月25日二诊，患者诉近期偶有腹股沟处疼痛，偶有背痛，余无特殊不适，舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。中药继上方加量至川续断30 g、桑寄生30 g、桑枝30 g、伸筋草30 g、葛根30 g、秦艽30 g、独活15 g。15剂，煎服方法同前。

2018年2月8日三诊，患者诉右侧腹股沟处已无疼痛，但出现左侧肩胛骨处、后背部疼痛，伴晨僵，余关节无特殊不适，纳寐可，二便调，舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。上方制延胡索加至30 g、片姜黄加至15 g、泽兰加至30 g、赤芍加至12 g、独活减至12 g，去徐长卿，加炒枳壳15 g、生薏苡仁30 g、陈皮15 g。15剂，煎服方法同前。

2018年3月15日四诊，患者诉2周前因所穿鞋底较薄，出现双足跟处疼痛，休息后缓解，右侧髋关节疼痛同前，双侧肩胛骨、后背疼痛亦同前，余无特殊不适，纳差，胃脘部痞满不舒，寐可，二便调，舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。上方中独活加至15 g、制延胡索减至25 g、赤芍加至15 g、生薏苡仁加至35 g，去陈皮，加砂仁10 g、熟地黄10 g、肉苁蓉15 g。15剂，煎服方法同前。

2018年4月19日五诊，患者诉双肩关节偶有酸胀，余关节未诉不适，无畏寒、汗出，纳寐可，二便调，舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。上方中川续断减至25 g、泽兰减至25 g、生薏苡仁减至30 g，去砂仁、肉苁蓉，加泽泻15 g、茯苓30 g。患者坚持随诊服药半年后，病情好转，无明显髋关节疼痛，劳累及受凉后偶有腰背部不适，无夜间痛醒，无翻身受限，无明显晨僵，余关节无特殊不适，饮食睡眠良好，二便正常。

2018年7月10日复查ESR 6 mm·h-1，hs-CRP 0.01 mg·L-1，嘱患者按上方继续服用以维持并巩固疗效。

半年后电话回访，患者病情平稳，无髋关节疼痛，无腰背部不适，当地医院复查ESR、hs-CRP均正常，嘱患者慎避风邪，不妄劳作，不适随诊。

按语：本例患者为大偻之肾虚督寒轻证，属于“欲偻未偻”阶段之脊柱关节炎。患者虽病程短，但骶髂关节X线提示双侧骶髂关节炎，骶髂关节MRI提示炎性改变（骨髓水肿为主），临床症状明显，提示病情处于活动期。患者为青年女性，肾虚为本，寒湿易从阳化热，故方中采用狗脊、川续断、桑寄生、鹿角霜等填补肾精之品;桂枝、赤芍调和营卫，使正气存内、邪不可干;葛根、伸筋草、青风藤、豨莶草、桑枝、秦艽、羌活、独活、徐长卿、防风祛风湿止痛;患者以臀部深处疼痛为主要临床表现，臀部深处为肝、胆经所循之处，故在初诊时，阎小萍教授即用泽兰活血化瘀兼利水消肿，主治关节肢体之肿胀疼痛;在入肝（胆）经之郁金、片姜黄、延胡索诸药引入下，祛除臀深处之疼痛，效佳。三诊时于二诊方基础上加用炒枳壳，合片姜黄达推气散之功，合陈皮顾护脾胃。四诊时患者关节疼痛症状大部分已消，但出现胃脘部痞闷不舒，故加砂仁行气调中，和胃醒脾;“肾为胃之关”，加用熟地黄、肉苁蓉加强补肾之功防胃气上逆。此后再据症状、寒热偏盛等随症加减，治疗后诸症缓解，后期巩固治疗。整个过程以补肾强督为立足点，“治未病”作为指导思想，明辨寒热与虚实，多角度抑制病情进展，扼制未发之症，终未发展为大偻。

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收稿日期：2021-05-08;修回日期：2021-06-20