金明秀教授分期论治痛风性关节炎经验

李嘉辉 于静 金明秀

【摘 要】 金明秀教授认为，痛风性关节炎病机为脾肾亏虚，邪与痰结，湿浊痹阻经络，病性为本虚标实，以肾虚脾弱、气血亏虚为本，六淫侵袭、痰瘀阻络为标。痛风性关节炎根据病程可分为急性期、缓解期、慢性期，急性期应“清、利合治”，以清热利湿、通络止痛为基本治则;缓解期应“健、渗并持”，以健脾运胃、渗湿泄浊为基本治则;慢性期应“补、溶共施”，以补肾益气、化瘀溶石为基本治则。

【关键词】 痛风性关节炎;分期论治;中西医结合;治疗经验;金明秀

金明秀教授为博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名中医。他从事风湿病临床诊治、教学工作40余年，在痛风性关节炎诊疗实践中积累了大量宝贵经验。

痛风性关节炎是一种嘌呤代谢紊乱，尿酸排泄减少，关节炎症反复发作的代谢性疾病[1]。其典型表现为剧烈的关节疼痛，数小时内出现受累关节的红肿热痛和功能障碍，并可伴有畏寒、发热等全身表现。痛风在中国的发病率正逐年上升，其中，2019年痛风在普通人群中的发病率达到1.6%[2]。痛风和高尿酸血症已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[3]。我国东北地区痛风患者同时存在着对痛风认知不足，对痛风治疗和判断片面，对生活习惯调整难以管理等问题[4]。因此，如何指导患者知晓并关注自身血尿酸水平，达标控制自身血尿酸水平，是诊疗指南的总则之一[5]。金明秀教授根据痛风性关节炎的病程发展，将其分为急性期、缓解期及慢性期。对痛风性关节炎的分期诊治、辨证论治，是有效緩解患者症状的关键。现从分期论治角度，对金明秀教授诊治痛风性关节炎进行总结。

1 病因病机

“痛风”一词首见于《格致余论》，曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。……所以作痛。”历代医家亦有称“白虎历节”“痛痹”“贼风”等[6]。元·李仲南《永类铃方》述：“体虚之人，受风寒湿毒之气，使血气筋脉凝滞，传于骨节四肢间，肉色不变，骨如虎噬之痛，昼静夜剧。”指出痛风的发病是外感与内伤共同作用的结果，脾肾亏虚，邪与痰结，湿浊痹阻经络是本病的基本病因病机。

1.1 机体脾肾亏虚是痛风的内在因素 痛风之患，与脾肾二脏清浊代谢紊乱有关。金明秀教授认为，人体本素禀赋不足，又因饮食劳倦，损伤脾肾，先、后天之本所伤，五脏失和，功能受限，出现气的升、降、出、入失常，精、血、津液输布失调，痰饮内生，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。脾虚运化水湿功能减退，肾虚气化温煦无能，湿浊逆留、积滞血脉则化为浊瘀;湿聚成痰，痰痹于络则经脉受阻，湿痰瘀邪攻于关节，则出现关节的肿胀剧痛;湿性黏滞，痰瘀日久则邪郁化热，灼袭关节出现局部皮色发红，皮温升高;瘀久瘀邪黏着，血行瘀滞，缠绵难愈，易引起痛风性关节炎的反复发作，产生痛风结节。

1.2 “伏痰”遇感而发是痛风的外在条件 广义的伏邪是指一切伏而不即发的邪气，是疾病内在的致病因素。伏邪潜藏于人体内，具有隐匿性和积聚性的特点。伏邪待时而发，会因外感、饮食等多方面外在条件触发，引起新疾骤发或旧疾复发。痛风性关节炎患者血清中升高的尿酸、关节内沉积的尿酸盐结晶即有形之伏痰，过食肥甘厚味、脾虚、外邪侵扰可引动伏痰，伏痰与邪气相结合，痰动痹阻经络，诱发了痛风性关节炎的发作。《伏邪新书》载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。”充分说明了伏邪可因外感、饮食、体虚等各类因素诱发，以及痛风病情缠绵难愈的特点。伏邪在痛风性关节炎的发生、发展中既是病因，又可以是病理产物，具有始动及复发加重作用，贯穿疾病始终[7]。

综上所述，痛风性关节炎的基本病性为本虚标实，肾虚脾弱、气血亏虚为本，六淫侵袭、痰瘀阻络为标，辨证关键在于虚实之间。痛风的标证常随着病程延长或短期内病情变化而演变，标证由本证转化而来并可掩盖本证，标证治愈后可转化为本证[8]。正确分期论治痛风性关节炎，是治疗的要点之一。

2 分期论治

2.1 急性期当“清、利合治” 痛风性关节炎急性发作，常因患者在短时间内进食大量高嘌呤食物，或剧烈运动、过劳后发生，起病急骤，关节红肿，疼痛剧烈，活动受限，夜不能寐。金明秀教授认为，酒类、海鲜、禽类为性属湿热类食物，过量饮食，湿必蕴脾。脾脏性喜躁恶湿，现受湿热所困，运化失常，痰湿内生，下注关节，壅阻经络，不通则痛，故出现跖趾关节等各处关节的疼痛。此时，湿热蕴结痹阻关节为基本，患者疼痛剧烈，“急则治其标”为第一要务，故应“清、利合治”，即以清热利湿、通络止痛为基本治则。方可用四妙散等，药可选忍冬藤、秦皮、海金沙、虎杖等以助清利。四妙散中苍术燥湿健脾;黄柏清热燥湿;薏苡仁健脾利湿;牛膝祛瘀通经，引药下行。四味合用，精准祛除下焦湿热，以达治标之效。西医学研究发现，四妙散可能通过白细胞介素-17信号通路、肿瘤坏死因子信号通路、Th17细胞分化通路等，抑制炎性基因的酶活性，调控炎症基因的转录，完成细胞修复与再生，从分子层面消除不利因素，有效改善症状[9]。在西医治疗上，针对痛风急性期，金明秀教授建议服用小剂量的秋水仙碱片、非甾体抗炎药，辅以冰敷抗炎镇痛，可以对病情急性发作进行有效控制[10]。若患者存在耐受或禁忌证，还可考虑糖皮质激素、白细胞介素-1β抑制剂替代治疗[11]。

2.2 缓解期当“健、渗并持” 缓解期痛风是指急性关节炎缓解后又尚未出现慢性痛风石病变期的一段时期，主要特点为高尿酸血症[12]。此为机体正邪交争后之时期，正气削损，余邪未净，表现为湿邪残滞，化痰化浊，缠绵瘀滞于筋骨、关节，且脾胃亏虚，运纳无力，患者表现为反复发作的关节轻微疼痛、肿胀、屈伸不利，炎症区色素沉着，并伴有纳差、身重、疲乏等症状。金明秀教授对缓解期患者治疗常取“健、渗并持”，即以健脾运胃、渗湿泄浊为基本治则，旨在运脾护胃，调节机体代谢，使体内痰浊通过水液代谢出体外。药用车前子、土茯苓、萆薢、泽泻、金钱草等渗湿利水，白术、山药、砂仁等健脾和胃。现代研究发现，车前草、泽泻等中药通过调控尿酸转运体mRNA和蛋白质的表达降低血尿酸水平[13];土茯苓、萆薢中的皂苷类成分通过多靶点、多通路作用于关节，对痛风起到抗炎免疫的作用[14]。从西医学角度看，“健、渗并持”同西医的降尿酸治疗异曲同工。金明秀教授指出，在急性期得到控制后，应结合患者血尿酸、尿尿酸、基因筛查、肾功能等个体化情况，选用合适降尿酸药物治疗，如促尿酸排泄药苯溴马隆、抑制尿酸生成药别嘌醇及非布司他、尿酸酶类药物等。同时，金明秀教授强调，在降尿酸治疗中应口服预防剂量的秋水仙碱或非甾体抗炎药防止关节炎的复发[15]。

2.3 慢性期当“补、溶共施” 虽然目前有多类药物可以预防和治疗痛风性关节炎，但仍有5%的患者对药物治疗没有反应，药物控制不佳，病情迁延不愈，大量尿酸盐结晶沉积于关节、皮下，逐渐积累，甚至侵及临近软组织，出现严重的骨质破坏、组织纤维化，受累关节出现畸形及功能障碍，进入慢性期阶段[16]。此时尿酸盐沉积于肾脏，可直接或间接损害肾脏，并可合并高血压、动脉硬化等，引发一系列慢性肾脏疾病[17]。金明秀教授認为，肾主骨，主水，肾阳虚损，则蒸腾气化功能受损，水湿无法运化，久则化瘀化热，流注关节引起疼痛;若湿毒浊气凝结成石，停留肌表则形成痛风石，停留于肾则导致痛风肾病。故慢性期当以“补、溶共施”，即注重顾护脾肾，预防肾功能损害。对已形成痛风石者，更兼用溶石方药使尿酸溶解代谢出体外，用药当重补肾益气，通络化瘀。杜仲、菟丝子、桑寄生等补益肝肾，桑枝、羌活、独活等祛风湿、利关节，桃仁、白芥子等散瘀化痰，穿山龙、蜈蚣等搜风通络。研究发现，桑枝中的桑皮苷可通过调节与尿酸转运有关的有机阴离子表达，从而提高肾脏尿酸排泄能力，并可提高肾脏有机阳离子表达以保护肾脏[18];穿山龙可以通过调节溶酶体酶、抗氧化能力和NALP3炎性体治疗痛风性关节炎[19]。西医治疗上，对慢性期痛风患者要关注其体内尿酸变化，检测尿pH值，监测并保护肾功能，积极治疗痛风伴发病;在选择药物时要避免使用导致尿酸升高的药物，选择兼具降尿酸的药物。要根据肾功能选择最优类、最适量的降尿酸药物。对于出现痛风石导致关节活动严重受限的患者，金明秀教授建议手术治疗，如跖趾关节处可行病灶清除、创面修复术，膝关节处可行关节镜手术治疗等。

3 小 结

综上所述，痛风性关节炎的基本病机为脾肾亏虚、湿热痹阻，病性为本虚标实，治疗当以“急则治其标，缓则治其本”为原则，正确分期，辨证论治。金明秀教授指出，痛风性关节炎急性期当“清、利合治”，缓解期以“健、渗并持”，慢性期重“补、溶共施”，以中药联合西药，中医外治联合西医手术等多种方式治疗。痛风作为发病率较高的代谢性疾病，它的发生与饮食、情绪、生活习惯息息相关。金明秀教授在临床工作中，除了对患者进行疾病的科学诊治，尤其重视对患者进行痛风相关知识的宣教，引导其正确的生活方式和疾病认知，医患合作，方可共同战胜疾病。

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收稿日期：2021-05-20;修回日期：2021-06-18