胞痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治胞痹的经验，结合临床实践，总结出胞痹的病因病机和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（膀胱湿热证、肺热壅盛证），正虚候（脾气不升证、肾阳虚衰证），痰瘀候（气滞血瘀证），临床应用有良好的效果。

【关键词】 胞痹;赖特综合征;六腑痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

胞痹，又稱膀胱痹，多由脏腑失调，外邪侵袭，膀胱气化失司所致;是以小腹胀满，疼痛拒按，小便艰涩不利，鼻流清涕，并伴有肢体关节疼痛不适为主要表现的痹病[1]。胞痹为六腑痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3]，胞痹有着一定的临床意义。但由于对风湿病认识的局限，现在相当一部分中医学者不知痹病中有胞痹。

有关胞痹的论述最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》论之较详，后世医家大多宗《黄帝内经》之意。宋代《圣济总录》首次将胞痹单独列出进行论治。金·刘完素《黄帝内经素问宣明论方》指出，足太阳膀胱经直行，从巅入循于脑，气下灌于鼻，时出清涕不止与胞痹相关。元·朱震亨《脉因证治》认为，胞痹的病机为“三气客于胞中”所致。元·罗天益《卫生宝鉴》列有胞痹方剂，对后世治疗胞痹选方用药具有指导作用。清·喻昌《医门法律》指出，由虚热蕴结膀胱，肺气不能下行所致的胞痹用肾沥汤治疗，体现了辨证论治思想。费伯雄《医醇賸义》用自制利济汤治疗胞痹。秦之桢《症因脉治》首次明确提出，胞痹即膀胱痹。尤怡《金匮翼》详细分析了胞痹的病机。现代娄玉钤《中国痹病大全》指出，胞痹也称脬痹。历代文献多认为胞痹是膀胱本身的病变，或伴有肢体关节病变。本文所论胞痹除了有膀胱的病变，还伴有肢体关节的病变。

西医学的赖特综合征、淋病性关节炎、膀胱肌麻痹等可出现胞痹表现。

1 病因病机

胞痹多由感受寒湿热等邪，或脏腑失调，导致膀胱气化功能失司，肢体关节痹阻所致。

1.1 感受外邪 感受风寒湿等邪，邪斥不散，阴寒凝结，气化不利，或邪传膀胱，而为胞痹;或过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，气化不利而为胞痹;或热邪壅肺，不能肃降，津液失布，水道不利;或肺热过盛，下移膀胱，热气痹阻而成胞痹。如《圣济总录》曰：“今风寒湿邪气，客于胞中，则气闭不能化出，故胞满而水道不通。”清·姚止奄《素问经注节解》曰：“若阴寒凝结，亦令胞痹。”吴谦《医宗金鉴》曰：“是邪内传于膀胱，则为胞痹也。”姚止庵《素问经注节解》曰：“若阴寒凝结，亦令胞痹。”

1.2 脏腑亏虚 劳倦伤脾，脾虚清气不升，浊气不降，小便不利，而成胞痹;或肾阳亏虚，命门火衰，气不化水，而致胞痹;或因下焦积热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏耗，水府乏源，而致胞痹。如《症因脉治》曰：“胞痹之因，……若上伤肺气，清化之令不及州都，下伤肾气，开阖之关不利，而胞痹之症作矣。”清·尤怡《金匮翼》曰：“胞痹为肾虚，热壅膀胱。”

1.3 气滞痰瘀 肝郁气滞，疏滞不及，三焦气化失司，而致胞痹;或痰浊瘀血痹阻，三焦气化不利，水道不通，而致胞痹。如元·朱震亨《脉因证治》曰：“三气客于胞中，……胞满而水道不通，随经出鼻窍。”《金匮翼》曰：“膀胱藏津液而禀气化，邪气痹之，水气不行，……积而成实。”林珮琴《类证治裁》曰：“膏粱积热于上，……结于胞中故痹也。”

综上所述，胞痹多为感受外邪、脏腑亏虚和气滞痰瘀等因素所致，概括起来即“虚、邪、瘀”[4]三类。其主要病机为膀胱气化失司。胞痹的病位主要在膀胱，涉及肢体关节，与肾、肺、脾、肝、三焦等脏腑关系密切。上焦之气不化，当责之于肺;中焦之气不化，当责之于脾;下焦之气不化，当责之于肾。病有虚实，实多为湿热、气滞、痰瘀等，虚多为肾脾等脏腑虚弱。

2 诊断要点

小腹胀满，疼痛拒按，小便艰涩不利，鼻流清涕;伴有肢体关节、筋骨肌肉疼痛、麻木、困重、酸胀等，以下肢非对称性关节炎为特征。

3 辨证论治

本病辨证主要辨虚实：胞痹有虚实的不同。因湿热蕴结，浊瘀阻滞，肝郁气滞，肺热气壅所致者，多属实证;因脾气不升，肾阳亏虚，命门火衰，气化不及州都所致者，多属虚证。即使同一中焦病变，也有虚实之异。中焦湿热不解，下注膀胱，气化不利者属实证;而中气不足，脾气不升，浊阴不降导致胞痹者属虚证。若起病较急，病程较短，体质较好，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证;若起病较缓，病程较长，体质较差，神疲乏力，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。“腑以通为用”，因此，胞痹治疗原则为调脏腑、助气化，以通为主。实证治宜清热利湿、清泄肺热、疏肝理气而通水道;虚证治宜健脾益气、温补肾阳而助气化。此外，可应用开提肺气的治法，开上以通下。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 膀胱湿热证 小便点滴而下，色黄，肢体疼痛不适;小腹胀满，口苦口黏，关节肌肉疼痛，屈伸不利;舌红，苔薄黄，脉细数。以小便点滴而下，色黄，肢体疼痛不适为本证辨证要点。

分析：湿热壅积于膀胱，故小便色黄点滴而下;湿热互结，膀胱气化不利，故小腹胀满;湿热内盛，故口苦口黏;湿热阻络，故见肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利;舌红，苔薄黄，脉细数均为膀胱湿热之象。

治法：清热利湿，通调水道。

方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）合宣痹汤（《温病条辨》）加减。方中木通、车前子、萹蓄、瞿麦通利小便;防己、滑石、栀子、赤小豆清热利湿，通络止痛;薏苡仁、蚕砂祛除水湿，宣痹通络;连翘增强清热利湿之效。诸药共用，具有清热利湿、通络止痛之功。

若胞痹溺涩不通，蕴积为热，小腹急痛，宜肾沥汤（《张氏医通》）。

3.1.2 肺热壅盛证 小便不畅，咳嗽，肢体关节热痛;咽干，烦渴欲饮，关节屈伸不利;舌红，苔薄黄，脉滑数。以小便不畅，咳嗽，肢体关节热痛为本证辨证要点。

分析：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，故小便不畅;肺热上壅，气逆不降，故见咳嗽;热邪痹阻经络，故肢体关节疼痛，屈伸不利;肺热津伤，故咽干，烦渴欲饮;舌红，苔薄黄，脉滑数均为肺热壅盛之象。

治法：清泄肺热，通络利尿。

方药：清肺饮（《证治汇补》）加减。方中黄芩、桑白皮清泄肺热;车前子、木通、栀子、茯苓清热利小便;忍冬藤清热通络。全方共奏清泄肺热、通络利尿之功。

3.2 正虚候

3.2.1 脾气不升证 时欲小便而不得出，小腹坠胀，肌肉痿软无力;气短，语声低微，神疲乏力，纳差;舌质淡，边有齿印，苔薄白，脉细弱。以时欲小便而不得出，小腹坠胀，肌肉痿软无力为本证辨证要点。

分析：清气不升则浊阴不降，故时欲小便而不得出;中气不足，故气短，神疲乏力，语声低微;中气升提无力，故小腹坠胀;运化无力，故纳差;脾主肌肉，运化失司，肌肉失养，故肌肉痿软无力;舌质淡，苔薄白，脉细弱为脾气不升之象。

治法：健脾益气，化气利尿。

方药：补中益气汤（《脾胃论》）加减。方中人参、黄芪益气;白术健脾运湿;桂枝通阳，助膀胱气化;升麻、柴胡升清降浊;茯苓、猪苓、泽泻健脾利尿。诸药配合，共奏健脾益气、化气利尿之功。

3.2.2 肾阳虚衰证 小便不利，排出无力，腰酸肢冷;小腹冷痛，得热痛减，遗尿，并伴有肢体关节冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脉沉细。以小便不利，排出无力，腰酸肢冷为本证辨证要点。

分析：肾中阳气不足，气化不及州都，故见小便不利，排出无力，遗尿;肾阳久虚，阴寒内盛，故小腹冷痛，得热痛减;元阳虚衰，失其温阳，故见腰酸肢冷，肢体关节冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脉沉细为肾阳虚衰之象。

治法：温补肾阳，化气利水。

方药：巴戟丸（《张氏医通》）加减。方中桂枝、附子通阳化气利尿;巴戟天、肉苁蓉、鹿茸温补肾阳，以鼓动肾气;车前子利尿。全方共奏温补肾阳、化气利水之功。

若老人精血亏虚，病及督脉，而见形神委顿，腰脊酸痛，宜香茸丸（《证治准绳》）。若小便不畅，小腹疼痛，按之痛剧，鼻流清涕，宜茯苓丸（《张氏医通》）加减治疗。本方虽然以茯苓通利为名，但是全赖牛膝、地黄、山药调补津液为主;肉桂、附子味辛走散，以行牛膝、地黄之滞;紫菀上滋化源，下利膀胱;细辛开发上窍，专为上为清涕而设。九味相配，相辅相成。

3.3 痰瘀候 气滞血瘀证：小便艰涩不畅，胁腹胀满，肢体关节胀痛或刺痛;多烦善怒，善太息，病情随情志变化而变，皮色黯;舌质黯红，苔薄黄;脉弦或涩。以小便艰涩不畅，胁腹胀满，肢体关节胀痛或刺痛为本证辨证要点。

分析：七情内伤，肝郁气滞，失其疏泄，水液输布失司，故小便艰涩不畅，多烦善怒，善太息，病情随情志变化而变;气机郁滞，气机不利，瘀血阻络，故见胁腹胀满，肢体关节胀痛或刺痛，皮色黯;舌黯红，苔黄，脉弦或涩均为气滞血瘀之象。

治法：理气化瘀，通絡利尿。

方药：沉香散（《金匮翼》）合三灵汤（《医醇賸义》）加减。方中沉香、陈皮疏调肝气;柴胡、青皮疏肝解郁;当归、王不留行行气活血，化瘀通络;滑石、石韦通利水道;白芍养血柔肝;丹参活血通络。全方共奏理气化瘀、通络利尿之功。

4 病案举例

患者，男，25岁，2018年11月4日初诊。以尿急伴膝关节肿痛半个月为主诉。患者半个月前因不洁性交出现尿急、尿痛及尿不尽表现，并渐出现双眼发红，有烧灼感，分泌物增多，双膝及右踝关节肿痛不适。现症见：双膝及右踝关节红肿热痛，屈伸不利，右手小指弥漫性肿胀，呈“腊肠样”，低热，口苦口黏，少腹满痛，尿急、尿痛，眼红，舌质红，苔薄黄，脉细数。西医诊断：赖特综合征。中医诊断：胞痹，证属膀胱湿热。治宜清热利湿，通调水道。处方：薏苡仁30 g、蚕砂15 g、防己20 g、木瓜30 g、川牛膝30 g、苍术15 g、连翘12 g、木通12 g、车前子15 g、萹蓄12 g、瞿麦12 g、滑石15 g、栀子12 g、赤小豆30 g。30剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。中成药着痹畅、热痹清、瘀痹平每次3～8片，每日3次，口服。

2018年12月5日二诊，患者关节肿胀明显减轻，小便正常。上方去萹蓄、瞿麦、车前子，加五加皮15 g、地枫皮15 g、络石藤20 g。10剂，煎服方法同前。中成药继服。

2018年12月16日三诊，患者症状基本消失，中药停服，中成药继服3个月，巩固疗效。

2019年2月回访，症状消失后无反复，自行停药。

按语：本案西医诊断为赖特综合征;中医诊断为胞痹，邪实候膀胱湿热证。治疗以清热利湿为主，方中车前子、萹蓄、瞿麦、木通、赤小豆利膀胱湿热、通利水道;防己、滑石、连翘、栀子清热利湿，通络止痛;薏苡仁、蚕砂、防己、木瓜、川牛膝、白术清热通络，宣痹止痛;薏苡仁、白术、木瓜又可健脾扶正，川牛膝又可逐瘀通络。综上所述，本方以清热利湿为主祛湿热之邪（邪），兼顾脾虚（虚），同时兼祛瘀血（瘀）。诸药共用，具有清热利湿、通络止痛之功。根据虚邪瘀病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5 胞痹的预防与护理

注意个人卫生，避风寒湿，锻炼身体，增强抵抗力。饮食清淡，禁食辛辣，勿劳累。保持心情舒畅，忌忧思恼怒。急性期应注意休息[5]。

6 结 语

胞痹是按六腑组织分类的痹病，为六腑痹之一。胞痹病因多为感受外邪、脏腑亏虚和气滞痰瘀等，概括起来即“虚、邪、瘀”三类。其基本病机为膀胱气化失司。病位主要在膀胱，涉及肢体关节，与肾、肺、脾、三焦等脏腑关系密切。病性有虚实之分，实多为湿热、气滞、痰瘀等，虚多为肾、脾等脏腑亏虚。本病治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证，以调脏腑、助气化为治疗原则。具体方法因病证的虚邪瘀而异。正虚候当以扶正为主，治宜健脾益气、温补肾阳而助气化;邪实候祛邪为主，治宜清热利湿、清泄肺热而通水道;痰瘀候通络为主，治宜理气化瘀、祛瘀通络;其目的均在于通。病情单纯，病位局限者易治;病情复杂，由全身疾病导致者难治。因此，应当早期及时积极治疗，以防病邪深入。准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤，刘红艳.胞痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（8）：54-59.

[2] 李满意，娄玉钤.六腑痹源流考[J].风湿病与关节炎，2013，2（6）：48-52.

[3] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：151-155.

收稿日期：2021-04-22;修回日期：2021-05-26