经筋理论诊治膝骨关节炎的临证思路探讨

杨威 韩清民 易志勇 黄旭东 霍少川 苏安平 郭斯印 罗仲流

【摘 要】 基于临床经验从经筋理论的概念及其对膝骨关节炎病因病机的认识、经筋辨证诊断和治疗4个方面探讨经筋理论诊治膝骨关节炎的临证思路，尤其注重经筋辨证规律：辨筋病或脉病、辨位辨病和辨六经筋，经筋理论长于外治，兼顾内治，强调分经、分部论治。

【关键词】 膝骨关节炎;经筋理论;经筋辨证;临证思路

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又名“骨痹”“膝痹”“鹤膝风”等，是一组以软骨退变、滑膜及软骨下骨反应性增生为病理特征的综合征，主要表现为膝痛和活动受限，中老年人患病率极高，病因病机不明，尚无良好的干预措施，而以经筋理论为指导治疗KOA疗效显著[1-3]。现从理论方面探讨经筋理论诊治KOA的临证思路。

1 经筋理论的概念

经筋理论为经筋辨证、经筋疗法提供理论依据，是经络系统的重要分支，共包括与十二经脉伴行的十二经筋[4]。经筋最早见于《灵枢·经筋》，其详细记录了十二经筋的起止分布、生理功能、病候特征和诊疗原则，此后《类经·经络类》论曰：“十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也。”即概述十二经筋循行分布，联缀全身骨骼和肌肉。关于经筋的本质历来都是学者争论的焦点，主要分为筋肉系统和神经肌肉多组织学说[5]。对应于经筋理论的理解有两种主流认识。薛立功[6]认为，经筋理论是以十二条运行力线为纲，对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结，说明机体的部分组织构成，揭示骨骼肌之间的内在联系与功能，是人体关节内外生物力学传导模式的统一。韩清民等[7]以《黄帝内经》经筋篇为依据，结合西医学研究及30年经筋辨证临床实践，从整体出发，认为经筋理论是将人体神经、肌肉以四肢远端为根，按部归经，首尾相接从而形成以十二经筋为主干的理论体系，其最主要的临床意义是对人体运动力线的高度概括。令人兴奋的是，近年来，THOMAS[8]提出的肌筋膜系统与中医学经筋理论在解剖、生物力学和功能上惊人的相似，被神经肌肉多组织学说吸纳以更好地解释经筋理论。

2 经筋理论对KOA病因病机的认识

《灵枢·经筋》记载足部六经筋皆结聚于膝，KOA浅表病灶点在足部六经筋都能找到责任经筋，且足六筋病受累于膝部的症状与KOA症状相似，根据“皮-肉-筋-骨”的传变规律，说明足部六经筋痹是KOA的早中期阶段[9-10]。如《素问·长刺节论篇》所云：“病在筋，筋挛節痛，不可以行，名为痹痛。”即筋痹表现为关节屈伸不利。引起筋痹的原因很常见，“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《素问·宣明五气篇》云：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”即长期的慢性劳损，不正确的作息姿势或体位是五体痹痛发生的重要内因[11]。若发生在膝部就是膝痹，五劳和不当的活动或姿势使膝关节周围经脉气血受阻，不通则痛;经筋失于气血濡养，不荣则痛。膝部经筋痹日久累及骨，为骨痹，是KOA晚期的主要病理表现，同时兼有经筋痹，两者相互作用，促进疾病进展，说明经筋痹贯穿KOA病程始终，是早中期和疾病进展的主要矛盾。

另外，虽然长期以来奉行“经筋不运行气血论”学说，但《类经·营卫三焦》指出：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。”现代局部解剖学和组织学认为，肌肉等组织是由毛细血管给养的。林星星等[12]从整体观重新认识经筋理论，认为经筋既可运行卫气又如经脉一样可以输布营血，并指出分肉之间可运行营血。经筋禀受卫气，始于足太阳，经筋为病与卫气输布异常有关，如《素问·痹论篇》曰：“……卫者水谷之悍气也，其气慓疾滑利，……循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”即顺应卫气运行，不与邪气相合就不会有痹痛。刘农虞[13]认为，筋脉如同卫营，经筋输布卫气，卫气濡养经筋，卫气不足，腠理空虚，风寒湿邪气入侵，故为经筋痹。KOA病理表现主要为膝周肌筋的“横络”“聚结”和“筋挛”等，正如《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实而下虚者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。”

西医学研究证明，KOA快速增长的最主要诱因是老龄和超重，尤其是体质量增加，导致膝关节应力负荷剧增。多数研究表明，KOA患者骨赘增生部位都在关节应力集中处，同时也是筋骨交界处。韩清民等[14]认为，当以动态视角观察KOA病理变化过程，人体经筋以运动力线为基础，筋的形态或功能改变，失去“束骨而利关节”的作用，导致施加于膝关节的应力异常而致筋痹痛，日久为骨痹，即KOA的病理变化为筋痹-骨痹的转变。另外，若不及时纠正经筋病灶点，根据其运动力学特点，可能形成由“点-线-面-体”的传变过程。西医学对KOA病理机制研究越来越重视滑膜炎在早期KOA发生、发展中的作用，而关节周围滑膜也属中医学“筋”的范畴。

3 KOA的经筋辨证

KOA属于经筋病之一，尽管《灵枢·经筋》详细记载了经筋病的诊疗法则，但随着疾病谱的复杂化和人们健康意识的增强，面对KOA患者当从诊疗思维上调整，以适应“快、准、好”的需求。

3.1 辨筋病与脉病 辨筋病或脉病是为辨性。“筋”指十二经脉系统，具体膝部，指足六经筋。“脉病”[15]是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉致血液凝涩、脉道闭阻引起的肢体疼痛、脉搏微弱或无脉等为主要特征的病证，病位主要在血脉。膝痛患者多为中老年，基础疾病较多，膝周不仅有丰富的“筋”还有“脉”，经脉受营血滋养，营血循行受阻则脉病，脉病分虚实，痰饮邪气痹阻经脉为实，营血不足为虚[13]。西医学需先排除静脉曲张、雷诺病、深静脉血栓和血栓闭塞性脉管炎等周围血管病变[15]。再考虑筋病，其以《灵枢·经筋》中“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不放，阴萎不用。阳急则反折，阴急则俛不伸”为纲，即经筋病，寒热阴阳不同，症状不同;必要时反过来再排除功能性脉病，以辨别脉病、筋病或筋脉同病。

3.2 辨位辨病 临床上膝痛患者不仅有膝骨关节退行性改变，常伴有膝周软组织病变。KOA以膝周痹痛和屈伸不利为主，而中医学常以症状和部位命名疾病，膝痹不仅包括KOA，还包括膝周软组织疾病，按照西医学局部解剖学和组织病理学可分为很多疾病，且大都为筋痹，尽管中医治疗方法类似，但预后差别很大。膝痹痛按照部位可分为前、后、内和外侧间室疼痛，前方膝痹需考虑髌周软组织疾病，如滑囊、髌腱和髌下脂肪垫等炎症;侧方需考虑鹅足滑囊、内收肌肌腱、半月板、侧副韧带、髂胫束或软骨下骨等炎症或损伤;后方主要是腓肠肌内外侧头肌腱附着点炎症和腘窝囊肿。全膝痹痛与软骨、滑膜的炎症或病损有关，而半月板、软骨和滑膜的病损相对较难诊治，预后较差。

3.3 辨六经筋 膝周循行的经筋为足部三阴三阳筋，考虑到足部三阴筋解剖学和生物力学特性，多数学者将其合并为一条，临床上六经筋辨证实际为4条经筋[9]，根据《灵枢·经筋》记载膝部分布特点：足阳明经筋结于膝前侧，足少阳经筋结于膝外侧，足太阳经筋结于腘窝，足三阴经筋结于膝内侧。足六经筋于膝周对应有特定的结筋病灶点，《灵枢·卫气失常》也指出：“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”即筋病症结在于局部痛处。临证时主要根据问诊和局部触诊确定病灶，重点在于触诊，《灵枢·卫气》和《灵枢·背俞》分别提及“必先按而在久应于手”“应在中而解”的触诊心法。根据收集到的结筋病灶点，辨别是哪条经筋病变，同时注意兼顾经筋的兼症和传变。黄旭东等[10，16]认为，足太阳经筋病相当于早中期KOA，容易兼有或传变为足阳明经筋病，相当于中晚期KOA。

4 經筋理论指导KOA的治疗

经筋理论治疗KOA最大的特色在于外治，同时兼顾内治，常用的外治法有针灸、针刀、手法、贴敷和超声离子中药导入等。所有治法均以经筋理论为指导，《病机沙篆》曰：“经筋所过，皆能为病，治之者须审系何经，方得应手取效。”即“分经论治”为外治法之纲[17]。

4.1 分经主治、分部主治 《黄帝内经》关于经筋病的治疗，强调局部处理;但一味关注局部，没有整体观念，很难做到心中有数。韩清民注重足六筋辨证和筋脉同源，根据病变经筋和局部病灶施治。依据相关文献和本团队临床经验，总结了一套膝周选穴规律，定次原则：①阿是穴，以知为数，以痛为腧;②阳经的合穴及下合穴，如委中、委阳、阳陵泉、足三里;③阴经的合穴，如阴陵泉、曲泉、阴谷;④痛点所在经筋选穴;⑤经外奇穴，如内外膝眼。选穴后采用多种外治法综合治疗，膝乃筋之府，KOA重点在于膝周结筋病灶点，《灵枢·天年》和《灵枢·刺节真邪》均提出“坚紧者，破散之，气下乃止”的“解结”大法。韩清民善用“经筋”针刀作用于结筋处，由浅入深采用横向或纵向刀法解结，而后对未行针刀部位采用开穴通经，用手法疏通受累的经筋，使卫气畅通。

4.2 经筋内治 KOA多是正虚邪实，单纯外治重在治标，不能治其本，正如《正体类要》所云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求于脉理，审其虚实，以施补泻。”KOA病在筋骨，根在气血，责之脏在肝肾，如《张氏医通》所云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者。”《诸病源候论》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”临证时，韩清民等[18-19]善用肝脾肾理论柔肝健脾补肾辅以祛邪，气血生则筋骨强，正合《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”

5 病案举例

患者，女，65岁，2019年11月26日就诊。以左膝间断疼痛伴活动受限8年，加重2个月为主诉。患者8年前劳累后出现左膝关节疼痛，不影响日常生活，未引起重视。而后反复发作，自行外用膏药后症状缓解。2个月前无明显诱因症状加重，尤以上下楼梯明显受限，于附近多家医院诊治，考虑KOA，给予口服活血化瘀中成药、盐酸氨基葡萄糖胶囊、碳酸钙和塞来昔布胶囊，外用止痛贴膏，症状有所缓解;但胃部不适，停药后疼痛明显，特来广州中医药大学第三附属医院诊治。症见：左膝部轻微肿胀，局部皮肤无明显红肿，周围少许色素沉着;左膝局部皮温略高，关节屈伸活动可触及磨砂感，左侧浮髌试验（-），磨髌试验（+），左膝内侧间隙及鹅足周围压痛（+），左侧Gerdy结节处压痛（+），鹅足及Gerdy结节周围可触及“黄豆”大小的条索状结节;左膝关节伸直-10°，屈曲80°，被动伸直-5°，被动屈曲90°，因疼痛无法配合研磨试验和麦氏征等;左侧股四头肌髌骨上缘较右侧周径细约3.0 cm，尤以内收肌和股直肌变细为主。舌暗，苔薄白，脉沉细。患膝怕冷，精神、睡眠、饮食及二便尚可。辅助检查：DR示左侧膝关节未见明显异常;MRI示左膝关节腔少量积液，左侧胫骨平台内侧骨髓水肿，左膝关节半月板退行性改变。血常规未见明显异常，红细胞沉降率轻微增高，类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、C反应蛋白阴性。西医诊断：左膝骨关节炎（K-L分级Ⅱ级）。中医诊断：膝痹，左侧足太阴、足阳明膝部经筋痹证（肝肾亏虚，痰瘀内阻）。治疗：记号笔标记结筋病灶点，常规消毒，局部浸润麻醉，用小针刀（江苏华友医疗器械有限公司生产，0.8 mm×50 mm，苏械注准20172270978）垂直刺入皮肤，抵达浅筋膜至结节表层时，先水平行针，广泛松解表层粘连组织，再深刺入结节对侧直达骨膜，纵行切割数次，适当被动屈伸膝关节，同时调整针刀方向顺应肌腱走形，来回3次，出针后按压止血。当即可自行下蹲，疼痛明显减轻。嘱患者回家休息，适度功能锻炼，1周后复诊，膝痛基本消失，下蹲时有所不适。

6 结 语

源于《黄帝内经》发展而来的经筋理论，是经络系统的两大分支之一，长期以来被视为经脉系统的附属结构，被人忽视;小针刀问世以来，临床通过对经筋病灶点“解结”治疗慢性劳损病痛疗效显著[6]，经筋逐渐被人关注，进而形成理论体系。关于经筋本质说法不一，多数学者认为是包含筋膜、肌肉的多组织结构[5]。韩清民等[7]认为，经筋理论是将人体的周围神经、肌肉以四肢远端为根，按部归经，首尾相接从而形成以十二经筋为主干的理论体系，其最主要的临床意义在于对人体运动力线的高度概括，指导与活动相关的筋骨疾病的诊治。

KOA是中医药治疗的优势病种之一，膝部经筋痹贯穿KOA病程始终，是其早中期和疾病进展的主要原因，且在经筋理论指导下的辨证论治临床疗效显著。经筋理论长于外治，肝肾脾辨证结合经筋理论用于内治，局部治疗原则：以痛为腧，在筋守筋。韩清民认为，临证膝痛患者，当先辨明脉病或筋病，即先明确病性，而后结合西医学辨位辨病;再次采用六经筋辨证，辨明受累经筋，进而分经筋、分部论治;还需注意膝周经脉合穴，该处往往是膝部隐性痛点或病灶相互传变的关键点。如此治疗方能适应发展的快节奏，满足患者“效、捷”的期盼。而经筋理论的长足发展必将依赖西医学，普遍认为经筋与肌筋膜链在解剖结构、生理功能、生物力学特性及病理特点极为相似，有望成为中西医贯通的桥梁。

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收稿日期：2021-05-19;修回日期：2021-06-28