高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的临床疗效及其影响因素分析

江卓飞，陈向东，郑玉华，张汝坚，冯敏清，梁丽芬

（南方医科大学附属佛山妇幼保健院，广东 佛山 528000）

0 引言

子宫平滑肌瘤简称子宫肌瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30岁至50岁的女性为该疾病的多发人群，在妇科肿瘤中的发生率为20%[1]，发病时患者可能会出现痛经、月经不调、失眠、焦虑等临床症状，其生活质量将会明显降低[2-3]。传统治疗方法为手术治疗，如子宫全切除术、肌瘤剔除术等，但创口较大，出血量多，术后恢复时间较长。随着对子宫肌瘤诊疗的改善，前期的开放性切除术逐渐被微创型手术代替( 如腹腔镜下切除术，射频消融术等) ，其中高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融术因其创伤小、治疗精准，为非完全侵入型治疗方法而受到广泛关注，其治疗原理是将高频率超声聚焦在子宫肌瘤上，使肌瘤组织变形、坏死，消融，随之可被机体吸收或排出体外，从而达到治疗目的[4-6]。HIFU能保护患者子宫的完整性，不会对卵巢功能造成较大影响[7]，具有较高的定向性和安全性。本研究选择2018年12月至2020年6月在我院接受治疗的470例子宫肌瘤患者为研究对象，探讨高强度聚焦超声消融术的应用效果, 分析HIFU在子宫肌瘤消融中的临床效果及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年6月在我院接受HIFU消融治疗的子宫肌瘤患者470例（共570个肌瘤），经B 超以及MRI诊断为子宫肌瘤，在知情同意的基础上签署了知情同意书[8]，自愿接受本研究。入选标准：①临床上和影像学上诊断为子宫肌瘤，直径2.5~8.0 cm；②患者皮肤距肌瘤最深部距离即靶皮距小于或等于10 cm；③患者能够准确反馈治疗中和治疗后的感受。排除标准：①子宫明显后倾，位置固定，其子宫肌瘤压迫直肠者；②声通道不良者，如下腹部有严重的瘢痕或局部接受过大剂量放疗或患有结缔组织疾病；③下腹部局部皮肤破溃或有感染者；④合并有肝、肾功能严重异常，患有严重的心、脑疾病、凝血功能障碍或有明显出血倾向者；⑤月经期、妊娠期、哺乳期妇女[9]。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备工作

（1）B超检查：治疗前行B超检查，定位子宫肌瘤，取最大纵切面，定位模块进行病灶适形勾边，记录分层面图像及坐标信息；治疗模块根据每个层面上的病灶区域设定治疗点或线的位置，做好血流信号的衡量工作，详细记录所得的检查结果，并认真加以分析，确定扫描方式。（2）治疗时机的选择：通常情况下，选择患者诊刮术后1个月，人工流产术后3个月，月经彻底结束后第5天至下次月经来临前6天，治疗前3 d无性生活史，作为最佳治疗时机。（3）肠道及膀胱准备：手术前3天开始清淡少渣饮食，术前2天无渣饮食，术前24h进流质，术前1天下午服用和爽（复方电解质散）清肠导泻，22:00以后禁食禁饮，手术当天早晨清洁灌肠；治疗前注意锻炼膀胱功能并留置导尿管，同时为患者做好备皮准备。

1.2.2 治疗操作

选用高强度聚焦超声治疗仪( 重庆海扶HIFU 技术有限公司)进行治疗，根据肿块与皮肤的距离设定仪器的功率，消融面积以点到面，直到覆盖所有病灶。因HIFU治疗子宫肌瘤的疗效主要体现在子宫肌瘤的消融率，而消融率的大小主要决定于温度，而温度取决于功率。治疗时间、打击次数、布点范围以及两点之间的布距，这几个因素与温度呈正相关；间隔时间与血供多少，这两个因素与温度呈负相关。正负相关因素的差，就是剂量，其决定了疗效。治疗总原则为选择最适宜的治疗剂量，使患者在非麻醉状态下，处于能耐受的轻微痛感或热感状态，一旦出现锐利的疼痛或者皮肤内表面灼热感，立刻调整治疗剂量，或者取消该治疗点。因患者存在个体差异，在治疗过程中要不断调整，尽可能选择符合个体的治疗剂量，可有效提高消融率和避免并发症发生。在HIFU消融治疗过程中，需要严密监测患者的生命体征，并适当给予缩宫药物及镇痛药物[10]。治疗后，即刻行超声造影评估其消融是否彻底，原则上建议一次性完成治疗，对于病灶体积过大，无法承受长时间治疗的患者可采取分次治疗。术后根据盆腔MRI及妇科超声造影对患者的临床疗效进行评价，并对影响HIFU消融效果的相关因素进行分析。

1.3 观察指标

(1)HIFU无创治疗子宫肌瘤后1、3、6个月进行影像学评价，超声或者增强MRI测量病灶的体积及子宫的体积，与术前进行对比，其中，子宫肌瘤体积(cm3)=0.523×a×b×c(a、b、c表示肌瘤三维半径径线)；子宫体积(cm3)=0.523×a×b×c(a、b、c表示子宫三维半径径线)[11]。

（2）子宫肌瘤消融术疗效判断标准[12]如下：主要分为有效及无效，其中有效包括痊愈、显效以及一般。痊愈指肌瘤缩小体积>原肿瘤的 2/3，以及临床症状完全消失；显效指肌瘤体积缩小>原肿瘤的1/3，临床症状明显好转；一般指肌瘤体积没缩小或缩小<原肿瘤的 1/3，但已停止生长，血流分布减少，症状改善；无效指回声无增强，肌瘤体积不缩小反而增大，血流不减少反而增多，症状不减轻反而加重。依照HIFU的疗效判定标准，详细记录HIFU治疗子宫肌瘤后1、3、6个月的疗效。

（3）HIFU治疗后3天内通过增强MRI复查病灶，了解术后病灶的消融率，并根据不同年龄段、靶皮距离、肌瘤位置、肌瘤类型、子宫位置以及肌瘤大小，详细记录病灶的消融率，分析影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的因素。其中，体积消融率= 非灌注区的体积/靶肌瘤病灶体积 ×100% （均为术后增强MRI）[13]。

1.4 统计学分析

使用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，行t检验，探讨高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的影响因素，采用Logistic回归分析，并以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫体积治疗前后的比较

470 例患者采用HIFU消融治疗，在治疗后1个月、3个月、6个月随访，进行影像学评价。结果显示子宫体积逐渐缩小，与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表1。

表1 治疗前与治疗后1、3、6个月子宫体积的比较(±s，cm3)

表1 治疗前与治疗后1、3、6个月子宫体积的比较(±s，cm3)

时间 子宫体积 t值 P值治疗前 160.79±27.86治疗后1个月 126.93±21.08 21.01 0.000治疗后3个月 106.19±17.91 35.74 0.000治疗后6个月 80.33±22.33 41.34 0.000

2.2 HIFU 治疗前后子宫肌瘤体积的比较

所有研究对象均采用HIFU消融治疗，在治疗后1个月、3个月、6个月进行随访，采用影像学评价。结果显示子宫肌瘤体积均逐渐缩小，与术前对比，差异具有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

表2 治疗前与治疗后1、3、6个月子宫肌瘤体积的比较(±s，cm3)

表2 治疗前与治疗后1、3、6个月子宫肌瘤体积的比较(±s，cm3)

时images/BZ_279_339_2602_341_2604.png间 子宫肌瘤体积 t值 P值治疗前 99.96±39.84治疗后1个月 72.91±28.12 13.24 0.000治疗后3个月 58.45±24.00 21.31 0.000治疗后6个月 46.66±22.14 27.92 0.000

2.3 影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的单因素 Logistic 回归分析

以HIFU治疗子宫肌瘤是否有效为应变量（0=无效，1=有效），分别以患者年龄、靶皮距离、肌瘤位置、肌瘤类型、子宫位置、子宫肌瘤的大小为自变量进行单因素 Logistic 回归分析。结果显示，肌瘤靶皮距离、肌瘤位置、肌瘤大小均与HIFU治疗子宫肌瘤的疗效差异有统计学意义（P<0.05），详见表3。

表3 影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的单因素Logistic回归分析

2.4 影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的多因素 Logistic 回归分析

以单因素中有统计学关联的因素作为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，肌瘤靶皮距离≥7 0mm、肌瘤位于后壁及肌瘤直径<70mm均是HIFU治疗子宫肌瘤疗效低的保护因素，详见表4。

表4 影响HIFU治疗子宫肌瘤疗效的多因素Logistic回归分析

3 讨论

子宫肌瘤是女性经产期常见的良性肿瘤，可降低患者的生活质量[14-15]。药物及手术治疗为子宫肌瘤传统的治疗方法，药物治疗的效果欠佳，手术治疗效果显著，但可导致盆腹腔粘连、膀胱损伤等并发症[16]。剔除术存在复发风险，切除子宫又会丧失生育功能，给患者心理、生理带来重大的影响[17]。随着HIFU技术的不断发展[18]，HIFU在子宫肌瘤治疗上越来越得到应用，但不同患者治疗效果存在差异[19]，因此，探讨HIFU治疗子宫肌瘤的临床疗效及分析其影响因素就显得尤为重要了，以期改进治疗操作，提高临床疗效。

本研究选取的470 例子宫肌瘤患者在HIFU治疗过程中，积极配合，遵医治疗，未发生不良医疗事件，其中治疗有效患者447人，无效患者23人，有效率高达95.11%。消融治疗后分别于1、3、6个月随访，进行影像学评价，结果显示，子宫及子宫肌瘤体积在治疗后均明显缩小，分别与术前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

对影响HIFU治疗效果的单因素进行Logistic回归分析，研究结果表明，肌瘤靶皮距离、肌瘤位置、肌瘤大小均与HIFU治疗子宫肌瘤的疗效差异有统计学意义（P<0.05），而患者年龄、肌瘤类型及子宫位置与治疗效果差异无统计学意义（P>0.05）。通过多因素Logistic回归分析，数据显示，肌瘤靶皮距离≥70mm、肌瘤位于后壁及肌瘤直径<70mm均是HIFU治疗子宫肌瘤疗效低的保护因素。与之相反，肌瘤靶皮距离<70mm、肌瘤位于前壁及肌瘤直径≥70mm均是HIFU治疗子宫肌瘤疗效高的优势因素。原因可能为，靶皮距越大，所需要的能量也就越大，在输出功率相同的情况下，单位时间内能量沉积量会随着靶皮距的深度的增加而减少，所产生的能量效应也会逐渐衰弱，从而对消融造成影响。位于子宫前壁的肌瘤或位于前位的肌瘤接近膀胱，透声窗情况良好，超声能量到达肌瘤组织的热能更高，有利于肌瘤组织消融；而后壁的肌瘤或位于后位的肌瘤则相反，导致能量出现明显的衰减，肌瘤消融不完全，最终影响消融效果。

通过结果分析得知，肌瘤直径≥70mm，高强度聚焦超声的能量向周围正常组织传导的能量相对较少，留在肌瘤组织内的热能就相对较多。肌瘤直径越大，超声监测下的病灶越清晰，肌瘤组织也相对更容易发生变性及坏死，最终提高消融率。本研究显示肌瘤直径是影响HIFU疗效因素，其中直径≥70mm是HIFU治疗子宫肌瘤疗效高的优势因素，与赵爽研究的结果相一致[20]，但与国内一些同行研究显示的不一致[21-22]，因此，本研究还需要加大样本量，做进一步探讨。

此外，对于血供丰富的肌瘤，本研究在治疗的同时给患者静点缩宫素，促使子宫周围血管收缩，避免血管内的血流带走高能聚焦超声的能量。在血供丰富的部位布点多次打击，使肌瘤局部气化形成小气泡，利用空化效应爆破释放出高能量提高治疗效果。术后即时超声造影证明这种方法治疗富血供肌瘤效果明显，该点在治疗时也应得到临床工作者的重视。

综上所述，HIFU治疗子宫肌瘤效果显著。肌瘤靶皮距离、肌瘤位置、肌瘤大小均与HIFU治疗子宫肌瘤的疗效存在统计学关联，而患者年龄、肌瘤类型及子宫位置三因素与治疗效果不存在统计学关联。肌瘤靶皮距离<70mm、肌瘤位于前壁及肌瘤直径≥70mm均是HIFU治疗子宫肌瘤疗效高的优势因素，在临床治疗上应予重视。