新形势下进一步加强医保基金的监督管理策略研究

【摘要】本篇文章主要从医疗机构角度出发，针对当前医疗机构日常运营中医保基金监督管理的不足和影响因素以及如何加强医保基金监督管理策略做出详细的分析。首先对医院诊疗行为监管、内部收费管理、信息化建设等方面医保基金监管现状进行分析，接下来对新形势下医保基金监督管理改进难点如核实难度、实时监督难和违规界定标准不统一等难点进行讨论，最后从监督管理意识、信息化建设、多部门联合执法、加强社会监督等多个层面谈一谈如何进一步加强医保基金监督管理的策略。

【关键词】新形势；医保基金；监督管理；物价管理；管理策略

[中图分类号]R197.1； F842.684 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0175-02

Research on the Strategy of Further Strengthening the Supervision and Management of Medical Insurance Fund under the New Situation

ZHAO Jing-yun （Dongguan Traditional Chinese Medicine Hospital， Dongguan Guangdong 523000， China）

[Abstract] This article first introduces the basic status of the supervision and management of the medical insurance fund under the current new situation from the family supervisor of designated medical institutions and designated pharmacies violations and price management， and then analyzes the problems existing in the supervision and management of the medical insurance fund under the new situation， including The lack of awareness of supervision and management， the illegal use of personal account funds， and the design of policies for malicious use of funds， etc. Next， the difficulties in the improvement of the supervision and management of medical insurance funds under the new situation， such as the difficulty of obtaining evidence， the difficulty of real-time supervision， and the inconsistent definition of standards for violations， will be discussed. Talk about how to further strengthen the supervision and management of medical insurance funds from multiple levels such as supervision and management awareness， information construction， multi-department joint law enforcement， and strengthening social supervision.

[Key words] new situation； medical insurance fund； supervision and management； price management； management strategy

隨着我国经济高速发展和市场体制日趋成熟，人们的经济收入不断增长，生活水平得到大幅改善。作为保证人们身体健康和就医质量的医疗保障体系也日渐完善。伴随着新医疗改革的不断深入，在各级医保机构的共同监督下，医院医保基金的管理也得到强化，在全面实现了城市、城镇、城乡居民医保、学生医保的全面实施背景下，医保基金的使用量越来越多，但医院在医保基金的监督管理过程中仍然存在一些问题，这也就需要各方通过共同研究分析，制定出有效的解决策略。

1 当前新形势下医保基金监督管理的基本现状

1.1医院医生诊疗行为监管不严 医疗机构部分医生缺乏合理使用医保基金的意识，违规开具处方，把不符合医保报销范围的项目纳入医保结算，或者进行一些不必要的检验检查和治疗，挂床住院，更为严重的是伪造医疗文书或票据骗取医保基金，这些违规行为不但增加了参保人的经济负担，同时也严重威胁了医疗保险基金的安全和正确使用[1]。医疗机构对医师的违规行为也通常只按照医疗机构规定中的违规行为进行定性管理，处罚手段较为单一，多为进行一定的经济处罚，或者给予警告批评，监管力度不严，且没有建立风险防控机制，使得医保基金无法被合理、高效、安全地使用。

1.2医院内部收费行为监管不足 医院物价管理是对医院医用耗材、药品和医疗服务项目收费进行监督管理，医院在开展物价管理工作时需严格遵循国家物价管理相关规定与标准。但由于医院物价管理体制不健全，监督力度较差，出现一些乱收费现象，如套用项目收费、串换项目收费、重复收费，超标准收费等，甚至没有及时执行政策调整价格，最终使违规使用医保基金的问题频发。

1.3医院信息化建设存在漏洞 目前，医院方面已经基本实现了管理和运营的信息化，同时也在信息方面进行了系统的集中式管理，这也是符合当前医院医保基金管理方面工作关于业务信息公开化的政策要求[2]。但由于目前医院信息系统大多重视基本功能建设，而较少关注监管核查功能，自动审核功能的欠缺，使得医护人员无法准确判别出医保基金是否存在违规使用的情况，进而导致错误使用医保基金。

2 新形势下医保基金监督管理工作开展的难点

2.1违规核实难度大 新形势下，医院对于医保基金监督管理工作的开展仍然存在一些问题。医疗行为是属于专业技术特点极强且明显的行业，尤其医院各部门提供医疗服务时治疗行为较为繁多复杂，且很难做出正确和准确的界定，大多数违规行为较为隐秘，如患者大多流动性较强，且由于缺乏准确认知导致无法区分正规治疗行为和违规行为，很难做到核查取证，从而导致医院医保基金监督管理部门在进行工作开展时难以起到应有的作用。

2.2实时监督管控难 从医疗机构角度来讲，大多数医生的绩效与医疗服务的收益有着紧密的联系，这也是导致出现很多医生发生乱开处方、不合理医疗检查、不合理药方的主要原因。同时传统医院管理当中为了激励医生投入到医疗服务的积极主动性，建立了服务绩效这一激励机制，而对于医保患者来讲，药品消费方面由于专业性不同和自身患病急于治愈的心态导致其对药品的选择缺少足够的理性认知和选择能力，这也就造成了患者无法摆脱对医生的医疗这一情况。而这一过程由于一些违规医生的刻意隐瞒以及患者对药品的不了解，根本无法做到实时的监督管理，控制难度极高[3]。同时医患对于医院医保基金监督部门的职能并不了解，常常在遇到问题时信息传递不准确，无法定位，這些都对医院医保基金监督部门工作的开展造成一定的困难。

2.3违规界定不统一 正是由于一些违规行为的隐秘性和违规形式的多样性，导致目前医疗机构在医保基金使用方面的监督管理工作开展中严重缺少对医生医疗服务行为是否合规、合理的正确判断，监管的重点也从对医疗机构本身逐渐延伸到医生的医疗服务行为等方面，对监管的精细化、科学化水平也提出了更高的挑战。医疗机构所提出的“合理检查、合理用药、合理治疗”就成为了空喊口号，其对医保基金的使用监管在缺乏定量标准的情况下更加难以掌握[4]。

3 新形势下进一步加强医保基金监督管理的策略建议3.1加强医院医保基金监督管理依法合规使用意识要想从根本上加强医保基金监督管理的效果和质量，首先要从其根源上进行严格的管控。要不断加强医保基金合法合规使用理念和意识宣传，尤其医院医保基金监督管理部门、物价管理部门及医务质控部门进行重点培训，以国家今年颁布下发的关于医院医保基金监督管理的制度和文件内容为主要教育内容，不断提高医院医保监督管理部门的整体专业素质，并加强对医疗人员和参保人对医保基金依法合规使用意识，同时医疗机构的管理部门也必须要从国家层面进行法律、法规以及相关政策的实施，促使医院开展医保基金监督管理工作时有法可依[5]。

3.2加强医保基金信息化技术应用提高实时监督水平医院医保监督管理部门在开展医保基金规范化管理工作中，还要结合现代信息化技术手段来加强医保基金监督管理质量。以建立事前预防检查、事中监督控制和事后严格审核为主要核心的信息化系统，并辅以科学严谨的管理流程[6]。以此来进行医院医疗服务的全过程监管与实时监控。通过构建统一的疾病代码库和医疗服务药品数据库、医用材料数据库、服务项目关联数据库，使其形成健全的医疗服务监督管理控制专业化知识数据库体系，运用大数据技术将每一节点数据库进行共享连接，将所有接诊诊疗信息、医嘱信息、患者信息、结算信息进行准确的采集和传递，不断强化限用药品、限用材料和限用项目的处理分析。将医保基金监督管理渗透到医生、药房、患者等多个层面，实现医疗服务监控和稽查、稽核管理的全方位贯通，借此来提高医疗机构对医疗服务行为规范的整体水平[7]。

3.3加强医院预算监督管理制度完善 医院医保基金监督管理部门工作开展的规范化是实现医保基金得到正确使用和有效管控的重要载体，其长时间奋斗在与患者相接触，所具有的专业能力和职业素质直接决定了医保基金的使用是否具备较高质量与效果，因此，医院医保基金监督部门与其他医院部门必须要在完善医疗机构管理机制建设基础上加强与各部门管理人员之间的紧密沟通，提高其专业化水平和遵守医保基金使用规范建设，定期或不定期举办相关法律法规和专业理论知识的培训，提高其正确使用医保基金的意识，并不断进行管理方法和模式的创新，在原有传统管理方式寄出上进行新变革，建立以事前检查、事中监督和事后控制为主的监督管理模式，真正将医保基金监督管理工作做到全方位、全过程的覆盖[8]。

3.4加强医院医保基金监督部门与群众监督力度 医院医保基金监督管理科室需要帮助医院其他部门明确医疗保险服务违约行为和骗保欺诈行为的处罚标准[9]。顺应国家加强医院医保基金监督管理相关政策和理念，不断加强医保基金宣传力度，通过典型案例的通报和倡议书的印发等多种形式。尤其医院要借助网络新媒体渠道不断提高医院自身与参保人员以及从业人员遵纪守法，维护医保基金安全的意识，还要充分发动社会群众的监督职能，从全方位激全民参与医保基金监管，实现社会监督[10]。尤其医疗机构自身必须要能够做好自我监管，配合各部门和监督管理小组的工作，实现自我约束和自我管制，以此来提高医疗机构工作开展中医疗行为和价格的规范化控制，为病患提供更好医疗服务的同时也确保医保基金用到实处。

4 结束语

目前我国的医保基金管理监督工作开展效果并不乐观，一些违规和违法使用医保基金的事件仍然经常发生，不但医疗机构存在很多违规行为，很多参保人也存在违规的情况，甚至多人会联合串通进行骗取医保基金。所以，加强医保基金监督管理力度的重要性不言而喻。而要想加强医保基金监督管理效果，就必须要能够清晰的了解当前医疗机构自身医保基金管理工作开展的现状和影响因素，要能够正视医疗机构医疗服务工作中所存在的难点和不规范行为，并将其视为挑战，不断提高医疗服务人员职业道德遵守意识和遵纪守法意识，建立高专业化水平的监督管理小组，加强信息技术手段的应用，增强各管理职能部门之间的联合协调，充分发挥出社会大众的监督作用，在共同努力下实现医保基金监督管理工作效率的提升。

参考文献

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作者简介：赵景云（1980.12-），女，广东东莞人，大学本科，主管护师，医保办副主任，主要从事医保办相关的工作。