轻症急性胆源性胰腺炎合并结石的两种微创术式疗效研究

安 伟，张 锎

(山东省立第三医院肝胆外科，山东 济南，250031)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)约占所有急性胰腺炎病例的42%[1]，其中胆石症是我国ABP最常见的病因[2]。大部分ABP是自限性的，但仍有20%～30%的ABP患者结石不能自行排出壶腹，最终需要手术治疗[3]。按照2012年亚特兰大分类新标准，急性胰腺炎按严重程度分为轻症、中度重症与重症三类[2]。对于中度重症以上的ABP行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)应延迟至发病6周以后，而对于轻症ABP建议同次住院期间行LC[2,4-5]。本研究回顾性分析近3年我科收治的98例合并胆囊结石伴胆总管结石轻症ABP患者的临床资料，同次住院期间分别接受腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+LC或内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC治疗，通过对比两组疗效，为临床治疗轻症ABP提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2021年1月我科收治的98例手术治疗的ABP合并胆囊结石伴胆总管结石患者的临床资料。其中42例行LCBDE+LC(LCBDE组)，56例行ERCP+LC(ERCP组)，患者均符合ABP的诊断标准[2]，术前常规行上腹部超声、增强CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)等影像学检查，明确合并胆囊结石伴胆总管结石。排除标准：(1)按照2012年亚特兰大分类新标准属于中度重症ABP与重症ABP；(2)有上腹部手术史；(3)消化道恶性肿瘤；(4)胆囊结石嵌顿；(5)服用可能对研究指标有影响的药物；(6)合并严重基础疾病。急性胰腺炎的危险分层评估标准采用2008年提出的急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)评分[5]。该标准简单易行、准确度高，共有5个预测住院病死率变量：血尿素氮>8.9 mmol/L、精神状态异常、存在全身炎症反应综合征、年龄>60岁、影像学检查提示胸腔积液，符合以上每项标准评1分，BISAP评分≥3分为SAP。

1.2 手术方法 患者入院后予以禁食、抑酸、抑酶、合理应用抗生素、维持水电解质平衡及酸碱平衡、液体复苏治疗，完善术前准备尽早手术。手术方案有LCBDE+LC与ERCP+LC两种。LCBDE+LC：采用气管插管全麻，患者取仰卧位，分别于脐下、剑突下、右锁骨中线肋缘下2 cm、右腋前线与脐水平线交点穿刺Trocar，气腹压力维持在12～14 mmHg。解剖胆囊Calot三角，Hem-o-lok分别夹闭胆囊动脉、胆囊管后离断，顺行切除胆囊。游离胆总管前方的肝十二指肠韧带，依据结石大小纵行切开一段胆总管，由剑突下10 mm Trocar孔置入胆道镜探查胆总管并取出结石、放置T管缝合引出体外固定，文氏孔放置腹腔引流管。术后8～9 d间断夹闭T管。8周后行胆道镜检查，如果残留结石则取净结石后拔除T管。ERCP+LC：采用静脉全麻，患者取左侧卧位，进镜至十二指肠降部大乳头附近，导丝引导下插管行胰胆管造影明确结石大小、位置，依据结石大小行内镜下乳头括约肌球囊扩张术或经内镜乳头括约肌切开术，网篮结合球囊尽可能取尽结石，完成操作后放置鼻胆管引流。ERCP术后3～5 d复查腹部CT及鼻胆管造影，如明确结石已取净可于造影后24 h拔除鼻胆管。如仍有结石残留，则再次行ERCP取石。择期同次住院期间行LC。本组手术时间、术中出血量、术前准备时间、术后肛门排气时间包括ERCP与LC的总和。手术过程见图1～图8。

图1 ERCP显示胆总管末端结石嵌顿 图2 十二指肠镜下观察十二指肠大乳头饱满、水肿明显

2 结 果

2.1 两组临床资料的比较 两组患者年龄、性别、BISAP评分及BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组胆总管直径差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组ABP患者临床资料的比较

2.2 两组手术相关指标的比较 两组患者均痊愈出院，无围手术期死亡病例。两组手术时间、术中出血量、手术并发症总体发生率(胆漏、出血、肠穿孔、肠梗阻)差异无统计学意义(P>0.05)。LCBDE组并发症发生率为11.90%(5/42),其中4例术后胆漏、1例术后出血，均予以保守治疗后痊愈；ERCP组并发症发生率为10.71%(6/56),其中术后出血3例、肠梗阻2例,均予以保守治疗后痊愈；十二指肠穿孔1例，术中及时发现后予以止血夹夹闭，术后禁食水、胃肠减压、抗感染对症治疗后痊愈。两组术前准备时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院花费差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图3 电刀剖开十二指肠大乳头后可见胆汁喷涌而出，提示胆总管梗阻 图4 取石网篮顺利取出嵌顿结石

图5 胆囊、胆总管水肿明显，游离出胆囊管后用Hem-o-lok夹闭 图6 LCBDE组切除胆囊后，进一步切开胆总管置入胆道镜探查取石

图7 LCBDE组手术用胆道镜取石网篮取出胆总管内结石 图8 LCBDE组胆总管取石后放置T管并缝合固定

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

ABP的治疗需兼顾胆道疾病与胰腺炎两方面。目前国内外专家共识[2-5]认为，对于不合并胆道梗阻且无急性胆管炎的ABP病例并不推荐急症手术。凡有胆道结石梗阻者需及时通过内镜或手术治疗解除梗阻。一旦病情延误进展，并发症与死亡率均明显升高。中度重症以上的ABP由于全身炎症反应综合征伴有腹腔内组织水肿、渗出、粘连，正常解剖结构不清，手术操作困难、并发症发生率高，因此，不建议同次住院期间行LC[2]。而对于轻症ABP合并胆囊结石伴胆总管结石的患者，在积极治疗胰腺炎的同时需尽早行LCBDE+LC或ERCP+LC，究竟哪种术式优势更加明显，目前尚未统一意见[6-7]。

本研究中，ERCP组术前准备时间、术后排气时间均优于LCBDE组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。ERCP常采用非插管的静脉全麻，整个麻醉过程患者保持自主呼吸，肌松药与镇痛药的使用剂量较少；而腹腔镜手术需要建立CO2气腹，通过加大肌松药与镇痛药的用量来使腹肌处于松弛状态，导致患者术后平滑肌张力增加，胃肠道蠕动减慢，临床表现为腹胀、肛门排气时间延长。此外，静脉全麻相较气管插管全麻对患者的呼吸、循环系统影响较小，麻醉指征也相对宽松，术前准备时间缩短。一些基础疾病较多又需急症处理的ABP患者甚至可在局麻下完成ERCP，内镜手术的这种优势是腹腔镜手术所不具备的。但胆总管结石直径超过1.5 cm时，ERCP取石成功率明显下降，常需借助于机械碎石网篮或激光碎石设备；结石直径超过2.5 cm时，则不宜行ERCP[3]。LCBDE无需破坏Oddi括约肌的功能，而且受结石大小的影响较小，胆总管结石越大、数量越多，LCBDE较ERCP的优势越明显[6]。笔者发现，LCBDE组住院时间、住院花费低于ERCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。LCBDE组一次性处理了胆囊结石与胆总管结石，避免了两次手术与麻醉的间隔，从而缩短了住院时间。此外，LCBDE组的手术耗材相较内镜手术廉价，这也为患者节省了开支。

本研究中，LCBDE组胆总管直径大于ERCP组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。LCBDE一般适于胆总管直径超过0.8 cm的病例，对于胆总管过细的ABP患者，术中胆道镜取石、放置T管操作均较困难，缝合后容易出现胆总管狭窄，而ERCP受胆总管直径制约较小[8-9]。对于ABP的患者行LCBDE并不推荐胆总管一期缝合，而是胆道镜探查取石后常规放置T管。这样既可减轻胆道压力、降低胆漏发生率，又能减轻十二指肠乳头水肿，利于胰腺炎的恢复。T管留置时间至少8周，如管理不善会带来电解质紊乱、T管脱出、窦道形成欠佳等困扰[10]。目前，关于轻症ABP患者行LC的时间国内外学者尚未形成统一意见。廖作富等[11]认为，对于轻症ABP患者应尽早行LC。他们通过对比72 h内与超过72 h施术的两组患者发现，尽管72 h内手术组手术时间、术中出血量、中转开腹率均高于超过72 h组，但差异并无统计学意义。而Jee等[12]认为，LC最佳时机应为发病2周左右，因为经过住院系统治疗，大部分患者胰腺炎症得到有效控制，此时手术出血量、并发症发生率最低。本研究中，LCBDE+LC组多于入院72 h内完成LC，ERCP组行LC时多超过入院72 h，但两组总手术时间、术中出血量、手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，LCBDE+LC与ERCP+LC均是有效、安全、可行的。ERCP组术前准备时间、术后肛门排气时间优于LCBDE组；而LCBDE组住院时间、住院花费优于ERCP组，而且可完整保留Oddi括约肌结构。两组手术时间、术中出血量及手术并发症差异无统计学意义。但本研究属于单中心、小样本量的回顾性分析，为增加临床应用价值期待今后多中心、大样本量的随机对照研究。对于合并胆囊结石伴胆总管结石的轻症ABP患者，需结合胆道梗阻情况、胆总管直径及医院自身的设备条件、技术力量等因素合理制定治疗方案，实现患者快速康复的目的。