探讨肾镜联合输尿管软镜通过经皮肾单通道处理鹿角形结石的临床疗效

宗德林，周波，张卫军

（贵阳市第二人民医院 泌尿外科，贵州 贵阳 550006）

0 引言

鹿角形结石的解剖结构较复杂，其分布在肾盂、肾盏内多个部位呈鹿角状延伸，清除该类结石组织对于术者的操作水平、手术方式等要求较高。经皮肾镜手术虽凭借其微创、并发症少、可反复性强等优势在泌尿外科治疗中已建立一定口碑，但在硬肾镜引导下难以彻底清除术野盲区残余结石[1]。对此，采取能够破除硬肾镜局限性的引导方式，可为鹿角形结石清除效果的提升提供有力支持。研究指出[2]，输尿管软镜可经单一通道深入肾盂多个部位，探查各处结石残留情况；为进一步探讨输尿管软镜在经皮肾镜单通道取石术中的应用效果，本文对在本院接受治疗的75例肾鹿角形结石患者的病理资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。此次研究对象为2019年7月至2021年1月在贵阳市第二人民医院接受治疗的75例肾鹿角形结石患者，回顾性分析其临床病理资料并将采用经皮肾镜单通道取石术治疗的37例患者纳入对照组，将采用肾镜联合输尿管软镜通过经皮肾单通道取石治疗的38例患者纳入观察组。入组人员均为单侧肾鹿角形结石，无经皮肾镜或输尿管软镜取石治疗史；此次研究已排除肾积水程度处于中度及以上者、肾积脓或脓毒血症等泌尿系统感染性疾病患者。对照组男20例，女17例；年龄为35~63岁，平均（49.27±5.73）岁；结石平均直径为4~7 cm，平均（5.16±0.44）cm。观察组男22例，女15例；年龄为34~63岁，平均（49.58±5.36）岁；结石平均直径为3~7 cm，平均（5.18±0.38）cm。组间性别及年龄构成、结石平均直径差异无统计学意义（P>0.05）；医学伦理委员会已批准通过此次研究，研究开展前已通知两组患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法。对照组采用经皮肾镜单通道取石术进行治疗，手术步骤如下：全麻取斜仰卧截石位，在输尿管镜引导下将输尿管导管逆行置于患侧肾盂，固定输尿管导管以建立人工肾积水。B超引导下于第11肋骨间隙或第12肋骨下缘肾脏区域使用18G穿刺针刺入目标肾盏，可见有尿液自穿刺针中流出。穿刺成功后于针鞘内置入斑马导丝，在导丝引导下用筋膜扩张器将肾穿刺通道扩张至20Fr，置入20Fr工作鞘，采用肾镜观察肾盂及肾盏内结石分布情况，使用EMS气压弹道联合超声碎石清除结石，清除后再次使用经皮肾镜确认肾盏或肾盂内无结石残留，留置双J管，并于肾穿刺通道内留置16Fr硅胶肾造瘘导管用于引流，常规留置尿管。观察组行肾镜联合输尿管软镜通过经皮肾单通道碎石清石治疗，步骤如下：全麻取斜仰卧截石位，腰下垫枕以充分显露穿刺区域。肾镜下去除结石步骤同对照组，使用输尿管软镜通过经皮肾工作通道进入肾盂，探查肾脏上、中、下盏结石数量、形态及大小，并结合X线、CT片和术中B超观察肾镜难以窥见的不能处理的肾盏结石，使用钬激光（0.8~1.2 J；10~20 Hz）粉碎残余结石，再用肾镜EMS超声清石系统将碎石清除。常规留置双J管、留置引流管及尿管。

1.3 观察指标。①比较两组手术用时、一次性结石扫除率、术后血红蛋白（Hemoglobin，Hb）下降量等手术相关指标水平。②比较两组术后严重感染、液气胸、肾黏膜破裂等并发症的发生率。

1.4 统计学分析。采用SPSS 22.0统计学软件对此次研究数据进行分析，使用t检验计量资料（±s），χ2检验计数资料[n（%）]，若检验结果为P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标水平比较。与对照组相较，观察组手术用时较长，一次性结石扫除率较高，术后Hb下降量较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1及表2。

表1 两组手术用时、一次性结石扫除率比较（±s）

表1 两组手术用时、一次性结石扫除率比较（±s）

组别 例数 手术用时（min） 术后Hb下降量（g/L）观察组 38 128.76±31.74 0.67±0.21对照组 37 94.54±27.58 1.54±0.27 t-2.05 6.80 P-<0.05 >0.05

表2 两组一次性结石扫除率比较[n（%）]

2.2 两组术后并发症发生率比较。观察组术后并发症总发生率为2.63%，低于对照组的18.92%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

鹿角形结石因其形状各异、神似鹿角而得名，其中完全性鹿角形肾结石分支占据肾盂或肾盏容积的80%以上，该类结石残留较易引发肾功能损伤或严重感染[3]。经皮肾镜穿刺治疗为现阶段鹿角形结石首选治疗手段，与传统开放性手术相比，该术式对于肾实质的损伤较小。由于鹿角形结石的解剖结构较特殊，因此，临床倾向于采用较灵活的取石方式对盏内结石进行处理。

本研究中，观察组一次性结石清除率较对照组高，术后Hb下降量较低，手术耗时较长，差异有统计学意义（P<0.05），该结果显示经皮肾镜联合输尿管软镜单通道取石术可提升鹿角形结石清除效果且具有低创伤性，该术式操作用时较长。机体术后Hb下降的原因多为术中机械性操作损伤肾实质或肋间血管，术中硬肾镜引导下碎石操作对肾实质的过度牵拉也会导致出血风险增加；尽量减少穿刺操作、采用单一通道可有效减轻肾实质或其他器官损伤。在此基础上，联合柔韧性较显著的手术器具可进一步降低出血风险。相关数据显示[4-5]，输尿管软镜体末端拐弯角度最大可达到275°，在肾镜引导下清除明显肾盂及肾盏结石后，通过经皮肾工作通道利用输尿管软镜可弯性探查残留结石，拓宽硬肾镜手术视野的同时灵活处理残留鹿角形结石分支。此外，与硬肾镜相比，输尿管软镜的可操作性较强，术者可避免术中因镜体摆动过大而损伤肾实质，在单一通道中即可完成复杂的取石操作，无须额外建立创伤性取石通路[6]。受到术者操作水平、结石分布范围等因素影响，可能导致手术用时较长。本研究中，观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），提示经皮肾镜联合输尿管软镜单通道取石治疗的安全性显著。鹿角形结石残留体内可能会加重病变组织分离难度，导致局部出现坏疽；若部分结石较大且需强行拖出，则易导致切口受压坏死，进而发生感染。在受限程度较小的操作环境下合理选择结石处理方式，可降低切口坏疽、感染的可能性。输尿管软镜可清除常规碎石盲区中的残留结石，避免结石碎片残留至肾实质感染。合理选择肝脏手术穿刺部位，能够对降低机体肺脏损伤风险产生积极作用；若穿刺点较靠近腹侧或头部，手术操作损伤肝脏、肺实质、肠道的几率则显著增加。为有效降低出血风险，需在受限较小、视野较清晰的操作环境下对结石予以清除。输尿管软镜下的操作视野较清晰，术中牵拉局部器官组织时受限较小，手术操作不易对患者肾脏黏膜或肺功能产生不利影响，自然降低其术后发生黏膜破裂、肺气胸等症状的可能性[7-8]。

综上所述，经皮肾镜联合输尿管软镜单通道取石术可提升鹿角形结石清除效果，降低术后出血风险，安全性较高，该术式可能受术者熟练程度影响而出现耗时较长的情况。