两种体位下股骨近端防旋髓内钉固定转子下骨折比较

张 刚，冯 源，李秉胜，刘 亚，张永先

（解放军联勤保障部队第九六〇医院骨科，山东济南 250031）

股骨转子下骨折的发生率占髋部骨折的10%～30%，手术内固定是主要治疗方案［1～3］。在生物力学、手术时间和出血量、术后并发症的发生方面，髓内固定优于髓外固定［4～8］。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation,PFNA）是治疗股骨转子间骨折良好的内固定置入物［9，10］。传统的手术体位为仰卧位，需借助牵引床维持复位，对于缺乏牵引床的医院手术难以开展，同时仰卧位时进钉点的选择和主钉的置入相对困难［11，12］。笔者在临床工作中发现，侧卧位下应用PFNA内固定治疗转子下骨折也可以取得良好的效果，但是与传统的仰卧位手术相比，是否有优势尚不明确。为此，笔者采用回顾性病例对照研究分析2015年1月—2019年6月解放军联勤保障部队第九六〇医院收治的67例股骨转子下骨折患者的临床资料，比较在仰卧位和侧卧位下应用PFNA治疗股骨转子下骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经X线片、CT等检查确诊为单侧股骨转子下骨折；（2）年龄≥16岁；（3）伤侧肢体既往无受伤及手术史；（4）受伤前患侧髋关节功能正常；（5）无合并其他部位骨折。

排除标准：（1）基础疾病较重，无法耐受手术；（2）合并血管、神经损伤；（3）开放性、陈旧性骨折；（4）既往伤侧肢体功能异常。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年1月—2019年6月收治的股骨转子下骨折患者的临床资料，根据纳入与排除标准，共67例患者纳入本研究。其中男44例，女23例；年龄21～69岁，平均（47.13±13.12）岁。根据医患沟通结果，将患者分为两组，侧卧位组39例和仰卧位组28例。两组患者术前一般资料见表1，两组在性别、年龄、骨折Seinsheimer分型等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）［13］。本研究获医院医学伦理委员会批准（2020科研伦理审第82号），患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

侧卧位组：耻骨联合及骶骨固定，腋窝、骨突部垫软枕。健侧髋关节屈曲（便于术中透视），患肢下方垫软枕，保持与床平行。自大转子顶点向近端做长4～5 cm手术切口，逐层分离至大转子顶点，其前方5 mm偏内侧为进针点。台上助手顺股骨长轴持续牵引，台下助手腋窝牵引对抗，根据骨折移位情况，必要时辅以外侧小切口复位。顺股骨长轴方向钻入定位导针，C形臂X线机透视正侧位确认导针在髓腔中心。选择合适PFNA（天津市威曼生物材料有限公司）顺股骨长轴旋转插入主钉（禁止打击），透视下调整进钉深度及前倾角度良好后，顺股骨颈长轴钻入斯氏针定位，再次透视骨折及定位针位置良好后，顺行敲击螺旋刀片至合适位置，依次完成远端锁钉及近端尾帽安装，逐层关闭切口。

仰卧位组：术前应用牵引床辅助复位，术中根据具体情况必要时给予调整骨折位置，其余操作同侧卧位组。

两组患者术后均应用低分子肝素钠0.4 ml，1次/d，预防深静脉血栓形成。术后第2 d开始卧床不负重功能锻炼。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期的相关资料。采用下地行走时间、完全负重活动时间、髋关节Harris评分［14］、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、髋屈-伸活动度（range of motion,ROM）评价临床结果。行影像检查，评估骨折复位质量和骨折愈合时间。骨折复位质量评定标准：优为解剖复位；良为侧方移位<2 mm，无成角移位；差为侧方移位≥2 mm，伴成角移位。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用K-S检验其是否符合正态分布，正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对T检验。计数资料组间比较采用x2检验。等级资料两组间比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等并发症，术后手术切口愈合良好，无感染及下肢深静脉血栓形成等并发症。两组患者围手术期资料见表2。侧卧位组手术时间、术中出血量、切口总长度、透视次数、住院时间均显著优于仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者围手术期相关指标（±s）与比较

表2 两组患者围手术期相关指标（±s）与比较

images/BZ_9_204_1180_491_1302.pngimages/BZ_9_204_1372_491_1441.pngimages/BZ_9_491_1180_732_1302.pngimages/BZ_9_491_1372_732_1441.pngimages/BZ_9_732_1180_1003_1302.pngimages/BZ_9_732_1372_1003_1441.png手术时间（min）76.39±5.5282.83±9.16<0.001切口总长度（cm）住院时间（d）images/BZ_9_204_1511_491_1581.pngimages/BZ_9_491_1511_732_1581.pngimages/BZ_9_732_1511_1003_1581.pngimages/BZ_9_1003_1180_1182_1302.pngimages/BZ_9_1003_1372_1182_1441.pngimages/BZ_9_1003_1511_1182_1581.png8.46±1.33 9.54±2.14 10.52±1.39 11.44±2.01<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均（15.91±1.74）个月。两组患者随访资料见表3。侧卧位组术后拄拐下地行走时间显著早于仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后随时间推移，两组VAS评分均明显减少，而Harris评分、髋屈-伸ROM明显增加（P<0.05）。术后1个月时侧卧位组的VAS评分、Harris评分和髋屈-伸ROM显著优于仰卧位组，差异有统计学意义（P<0.05），但末次随访时两组间上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_9_204_1901_759_1968.pngimages/BZ_9_204_2036_759_2103.pngimages/BZ_9_759_1901_1028_1968.pngimages/BZ_9_759_2036_1028_2103.pngimages/BZ_9_1028_1901_1469_1968.pngimages/BZ_9_1028_2036_1469_2103.pngimages/BZ_9_1469_1901_1996_1968.pngimages/BZ_9_1469_2036_1996_2103.png下地行走时间（d）24.59±2.4728.96±2.32<0.001活动时VAS评分（分）images/BZ_9_204_2171_759_2238.pngimages/BZ_9_204_2306_759_2373.pngimages/BZ_9_204_2441_759_2508.pngimages/BZ_9_204_2576_759_2643.pngimages/BZ_9_204_2711_759_2778.pngimages/BZ_9_204_2846_759_2913.pngimages/BZ_9_759_2171_1028_2238.pngimages/BZ_9_759_2306_1028_2373.pngimages/BZ_9_759_2441_1028_2508.pngimages/BZ_9_759_2576_1028_2643.pngimages/BZ_9_759_2711_1028_2778.pngimages/BZ_9_759_2846_1028_2913.pngimages/BZ_9_1028_2171_1469_2238.pngimages/BZ_9_1028_2306_1469_2373.pngimages/BZ_9_1028_2441_1469_2508.pngimages/BZ_9_1028_2576_1469_2643.pngimages/BZ_9_1028_2711_1469_2778.pngimages/BZ_9_1028_2846_1469_2913.pngimages/BZ_9_1469_2171_1996_2238.pngimages/BZ_9_1469_2306_1996_2373.pngimages/BZ_9_1469_2441_1996_2508.pngimages/BZ_9_1469_2576_1996_2643.pngimages/BZ_9_1469_2711_1996_2778.pngimages/BZ_9_1469_2846_1996_2913.pngimages/BZ_9_1996_1901_2276_1968.pngimages/BZ_9_1996_2036_2276_2103.pngimages/BZ_9_1996_2171_2276_2238.pngimages/BZ_9_1996_2306_2276_2373.pngimages/BZ_9_1996_2441_2276_2508.pngimages/BZ_9_1996_2576_2276_2643.pngimages/BZ_9_1996_2711_2276_2778.pngimages/BZ_9_1996_2846_2276_2913.pngHarris评分（分）髋屈-伸ROM（°）末次随访时末次随访时末次随访时1.64±0.23 85.64±2.15 118.23±13.45 1.57±0.34 85.51±2.21 117.31±13.63 0.318 0.811 0.785

2.3 影像学评估

所有患者均及时行影像学检查。两组影像评估结果见表4。术后第2 d复查X线片，按骨折复位质量评定标准分为优、良、差3个等级，结果显示两组间骨折复位质量的差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者骨折均获愈合，无延迟愈合、畸形愈合、骨髓炎等并发症，内固定物随着时间推移均牢固存在，无断钉、退钉等内固定失效发生。骨折愈合按时间段不同分3个等级，结果显示两组间骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。侧卧位组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，38岁，左股骨转子下骨折（Ⅴ型），伤后3 d在侧卧位下行转子下骨折复位PFNA内固定术 1a,1b:术前正、侧位X线片示转子下骨折累及大、小转子，同时外侧壁螺旋形骨片 1c,1d:术前CT三维重建示小转子和外侧壁均分离移位，下肢短缩旋转畸形 1e,1f:术后6个月复查正、侧位X线片示骨折线模糊，内固定牢固在位 1g,1h:术后12个月复查正、侧位X线片示骨折已完全愈合，骨质形成良好，下肢对位对线佳，内固定位置无变化，牢固存在

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

PFNA治疗股骨转子下骨折具有操作简单、适应证广泛、临床效果好等优点［2，3］。传统的PFNA置入体位为仰卧位，需要牵引床的辅助配合，术前安放较为复杂，术中调整骨折困难，而且可能存在与牵引床相关的并发症［11，12，15］。侧卧位下应用 PFNA治疗股骨转子间骨折，具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点［16，17］，而治疗转子下骨折目前国内外鲜有报道。佟大可等［18］总结23例侧卧位下髓内钉治疗股骨转子下骨折的经验认为，侧卧位可以作为临床治疗转子下骨折的有益选择。

本研究显示，侧卧位组围手术期指标优于仰卧位组。笔者认为与以下因素有关：（1）在重力作用下，侧卧位时切口周围肌肉和脂肪下坠，骨性标志易于触及，手术切口准确。而仰卧位时手术切口易偏离，常需延长切口；（2）侧卧位时没有腹壁的阻挡，导针及主钉置入顺畅，节省时间［12］。而仰卧位时为了更好地显露，常常需要内收患肢和向健侧移动躯干，在内收过程中极易导致已经复位完好的骨折端再次移位，增加手术时间［19］；（3）侧卧位时前后位牵拉皮瓣及止血容易，软组织损伤少，患者早期锻炼效果好，也可早期出院，从而缩短住院时间；（4）侧卧位术中正侧位透视方便。而仰卧位在正位透视时床沿的金属物易干扰（可透视床可以避免），会阴部的阻挡柱容易遮盖股骨头、颈成像，极易增加透视次数；（5）侧卧位时助手可以在髋关节不同屈伸角度下对骨折进行复位，这是仰卧位手术难以实现的［19］。而仰卧位时骨折需提前复位，若术中骨折位置丢失，重新复位时非常困难。虽然侧卧位手术优点较多，但也有一定的不足：（1）对于合并不稳定型脊柱或骨盆骨折、对侧肋骨或下肢骨折、肺功能严重下降患者并不适合，术中有可能增加麻醉风险，甚至危及生命；（2）对于难复型转子下骨折，术中需要在助手持续牵引下维持复位，增加透视风险，同时需要的手术人员也比仰卧位多；（3）侧卧位对透视要求高，术者和C形臂X线机操作者要熟练掌握透视技巧［12］。

两组患者骨折复位质量和愈合时间比较差异无统计学意义，提示两种手术体位对骨折复位和愈合的效果接近。转子下骨折手术成功的关键在于高质量的复位和稳定的固定［20，21］，本研究结果也表明体位的变化并不会影响骨折的复位和愈合。两组患者术后1个月VAS评分、Harris评分、髋屈-伸ROM侧卧位组优于仰卧位组，差异有统计学意义，而末次随访时差异无统计学意义。考虑与以下因素有关：（1）侧卧位手术时间和切口短、术中出血少、创伤小，疼痛轻，患者可提早进行有质量的康复锻炼；（2）侧卧位无需牵引床，可避免应用牵引床的并发症，早期功能锻炼质量佳。

综上所述，在准确的透视基础上，侧卧位下行PFNA手术治疗股骨转子下骨折具有手术时间短、术中出血少、创伤小、透视次数少等优点，临床疗效确切，可作为有效的手术方式推荐使用。本研究存在样本量少、随访时间短、非前瞻性研究等不足，仍需大样本、多中心、长期随访的前瞻性研究以验证本研究的结论。