经会阴超声磁共振认知融合前列腺穿刺的应用价值

周闪 孙丽 陈静 徐长松 徐明 穆正青 牛晓兵

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2021.02.004

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是最常见的男性泌尿系肿瘤，近年来其发病率和死亡率在我国呈现逐年增高趋势[1]，尤其在老年男性群体更为明显。最常用的PCa初步筛查诊断方法是对血清PSA升高或直肠指检异常的男性进行经直肠超声引导(transrectal ultrasound guided, TRUS)的活检[2]。但是常规的前列腺系统活检方法对PCa的检测敏感性有限，TRUS活检经常检测出不需要临床干预的低分值癌，即临床无意义癌[3]，一定程度上会导致过度治疗，对某些病例也存在漏诊的情况。目前多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)已成为提高PCa检测准确性的非常有用的工具。本文旨在通过对经会阴超声磁共振认知融合靶向穿刺与系统穿刺的结果比较，评估认知融合靶向穿刺对PCa的诊断价值。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2018年1月至2020年8月就诊于南京医科大学附属淮安第一医院疑似PCa且未曾有前列腺穿刺史的患者379例，患者年龄37～90岁，平均(70.44±8.69)岁。患者的入选标准：PSA升高和(或)直肠指检可触及异常结节、超声检查发现异常结节、mpMRI检查发现异常结节。排除标准：泌尿系统感染，凝血时间延长及其他不宜接受有创检查或检查资料不齐全的患者。全部患者术前均签署知情同意书。

二、方法

所有患者术前均接受3.0T mpMRI(德国，西门子公司)检查，图像包括T1加权、T2加权、T2压脂、DWI序列和DCE序列。mpMRI发现的前列腺结节由2名高年资副主任医师及以上级别医师进行前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging-reporting and date system， PI-RADS)(第二版)评分[4]，评分不一致时请第3位主任医师独立阅片会诊，经讨论后给出最终评分。1分为极可能良性；2分为可能良性；3分为不确定；4分为可能恶性；5分为极可能恶性。最后筛选出PI-RADS评分3～5分的病例纳入研究。

穿刺方法：采用百盛(MyLab700)彩色超声诊断系统TRT33双平面探头，凸阵探头频率为3～9 MHz，线阵探头频率为4～13 MHz。穿刺采取局麻方式，患者取截石位，屈膝，常规局部消毒，涂超声介入专用耦合剂，将探头缓慢置入肛门6～10 cm，观察前列腺各区结构，在穿刺前结合mpMRI检查图像详细定位病灶(包括病灶直径及病灶中心距中线、距膀胱颈部、距前列腺背侧缘的距离)。利用解剖和立体定位标志对mpMRI发现的可疑病灶进行视觉定位。对照mpMRI图像上PCa可疑结节所在层面，进行经直肠超声检查，找到TRUS 图像的同一平面，并选取与其它相应特定解剖位点的定位距离关系，将两者图像进行认知融合，标记可疑PCa病灶。使用18 G穿刺活检针进行靶向穿刺2针，然后再进行常规系统12针穿刺活检。记录总穿刺针数及各个穿刺位点的病理结果，以病理结果为诊断依据。操作过程需轻柔，以避免损伤尿道及大血管。所有穿刺过程由2名高年资泌尿外科医师及超声科医师共同完成。穿刺标本置于10%甲醛固定后送病理检查，由病理科医师切片操作并阅片。

病理分析：所有患者以穿刺病理结果为金标准，本文将临床有意义PCa定义为Gleason评分≥7分，按照此标准将阳性患者分为临床有意义PCa组和临床无意义PCa组。

三、统计学方法

结 果

一、研究对象的基本特征

对所有研究对象的年龄、PSA、前列腺体积及PI-RADS评分进行汇总，采用独立样本t检验，结果显示PCa组的年龄与非PCa组比较差异有统计学意义(t=-2.85，P=0.005)；PCa组的PSA水平高于非PCa组，差异有统计学意义(t=-8.33，P<0.001)；而非PCa组的前列腺体积较大，两组差异有统计学意义(t=6.89，P<0.001)，见表1。

二、两种穿刺方法对PCa诊断效能的比较

本研究379例患者中，经会阴超声磁共振认知融合靶向穿刺和系统穿刺分别检出PCa 200和188例，两种方法分别检出临床有意义PCa 162和142例；两种方法对PCa、临床有意义PCa检出的比较见表2，两者差异无统计学意义。

表1 患者一般资料

表2 两种穿刺方式结果对比(例)

三、不同PSA分组临床有意义PCa的检出率比较

将379例患者按照PSA水平分为3组：<10 ng/ml组122例，10～20 ng/ml组112例，>20 ng/ml组145例。经分析得出PSA<10 ng/ml组经会阴超声磁共振认知融合靶向穿刺对临床有意义PCa的检出率为23.77%，系统穿刺对临床有意义PCa的检出率为13.11%，两者差异有统计学意义(χ2=4.605，P=0.032),见表3；其他组别两种方法穿刺结果差异无统计学意义。

表3 不同PSA分组靶向穿刺与系统穿刺对临床有意义PCa检出率的比较

讨 论

PCa是全世界半数以上国家男性最常见的癌症，2018年全球新增约130万病例[5]。美国国家临床卓越研究所(NICE)和欧洲泌尿外科协会(EAU)更新了2019年PCa诊断指南，推荐综合评估血清PSA水平、直肠指检和mpMRI等来诊断PCa。早期发现PCa对以后治疗时机、最佳治疗方案的选择以及患者的预后都极为重要，因此如何综合运用多项检验指标、多种影像技术和穿刺活检来提高PCa的诊断阳性率是目前研究的焦点[6-7]。

由于PCa病灶分布为多灶性，有部分病灶在超声检查时不易被发现，使得在传统的TRUS下行系统性12针穿刺活检的假阴性率较高，易造成一定程度的漏诊。MRI有较高空间分辨率和软组织分辨率，可清晰显示原发肿瘤及周围组织的解剖结构，是PCa分期的重要影像学依据，被视作诊断PCa的最佳影像学方法[8-9]。经会阴超声磁共振认知融合能对可疑病灶进行精准定位[10]，实时显像，提高PCa诊断准确率。

本研究结果显示PCa患者的年龄显著高于非PCa患者，其发病年龄构成中高龄组比重明显升高，有研究显示70岁以上男性的PCa发病率已经超过膀胱肿瘤成为第一位[11]。本研究中PCa患者的PSA显著高于非PCa患者，PSA较高的患者具有较高的Gleason评分和肿瘤临床分期，因此PCa的检出率会比较高。另外，非PCa患者的前列腺体积明显大于PCa患者，这与Elkhoury等[12]的研究结论类似，他们认为PCa总体检出率与前列腺体积呈反比。

本研究中PCa总体检出率为57.52%，高于单一认知融合靶向穿刺和单一系统穿刺的检出率，两种穿刺方法对PCa、临床有意义PCa的检出差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果与Monda等[13]研究结果相似，他们通过比较发现系统穿刺与认知融合穿刺、MRI-TRUS 图像融合穿刺对PCa检出率的差异无统计学意义(P=0.172)。MRI靶向活检方法有3种，分别是MRI实时引导穿刺、MRI-TRUS 图像融合穿刺及认知融合穿刺[1]。Wegelin等[14]对3种MRI靶向活检方法进行分析，得出MRI实时引导穿刺对PCa的检出率明显优于认知融合穿刺，而MRI实时引导穿刺与MRI-TRUS 图像融合穿刺、认知融合穿刺与MRI-TRUS 图像融合穿刺两组间差异无统计学意义；在临床显著癌的检出率方面，没有任何一种MRI靶向活检方法的敏感性有明显优势。Siddiqui等[10]的前瞻性研究表明MRI-TRUS图像融合穿刺活检可提高对临床有意义癌的检出率，并降低对低危险癌的检出率。本研究共诊断出48例非临床有意义癌，其中系统穿刺检出46例，认知融合靶向穿刺检出38例，虽然差异无统计学意义，但一定程度上减少了对临床无意义癌症的过度诊断；另外本研究结果显示认知融合靶向穿刺对临床有意义PCa的检出率高于系统穿刺，但总体检出率差异无统计学意义，这一结果差异可能与本研究所采用的靶向穿刺方法和其他学者采用的方法不一样有关。已知MRI实时引导穿刺需要较长的成像时间、专业的穿刺设备，时间成本和经济成本较高；MRI-TRUS 图像融合穿刺需要购置特定的融合软件系统，经济成本较高[1，15]。本研究采用的是认知融合靶向穿刺，在MRI扫描图像上找到可疑病灶，随后通过TRUS进行穿刺活检，实施起来较上述两种方法简单、高效、成本低，但是这也高度依赖操作者的个人主观性，需要扎实的解剖和影像知识以及丰富的穿刺经验。本研究进一步分层分析显示，认知融合靶向穿刺和系统穿刺对PSA<10 ng/ml组临床有意义PCa的检出率(分别为23.77%和13.11%)差异有统计学意义，而其他PSA组两种方法检出率的差异无统计学意义。汪洋等[16]研究也得出相似结果。前列腺穿刺活检的作用随着时间而逐渐变化，穿刺活检的意义从单纯检测癌症发展到更好地发现临床有意义的癌症以协助患者的临床治疗管理[17]。PCa具有微灶性、多灶性、多中心性生长及异质性的特点， mpMRI能够精确识别病变、定位靶区，认知融合靶向穿刺认准靶区穿刺，而传统系统活检是依据PCa好发部位穿刺，敏感性和特异性较低，存在较高的漏诊率。与系统穿刺相比，经会阴超声磁共振认知融合前列腺靶向穿刺既提高了PCa检出率，又减少了穿刺针数，并在一定程度上可能减少穿刺术后并发症的发生。

本研究的局限性：①本文为单中心回顾性研究，研究样本量较小，会产生回顾性偏倚；②PCa诊断是根据穿刺活检结果定义的，活检结果没有全部通过手术全组织大体标本的病理金标准证实；③认知融合技术和穿刺操作依赖于操作医师熟练掌握程度，操作者个人因素会在一定程度上对结果产生影响。

综上所述，从传统的TRUS穿刺过渡到靶向穿刺与系统穿刺联合是必然发展趋势，经会阴超声磁共振认知融合前列腺靶向穿刺对PCa的诊断价值不亚于系统穿刺，对于PSA<10 ng/ml的患者，经会阴超声磁共振认知融合靶向穿刺对临床有意义PCa的诊断率更高。我们希望将多种影像检查、多项临床指标联合评估，以更好地指导临床医生选择最佳治疗方案。