比伐芦定冠脉联合静脉注射对急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗患者凝血功能和心功能的影响#

吕杰 杨楠 张敏 赵自刚

(鹤壁市人民医院心内科，河南 鹤壁 458030)

急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是临床常见的心血管疾病，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）可缓解冠脉狭窄，重建血管以及恢复血流，降低病死率缓解胸痛症状，但介入治疗会激活血小板，甚至会引起血管急性闭塞，影响心肌灌注以及治疗效果。比伐芦定作为一种新型凝血酶抑制剂，通过抑制凝血酶而发挥抗凝作用，是凝血酶特异性、可逆性的抑制剂，具有良好的应用前景。目前常通过在术中静脉注射比伐芦定，抑制ACS行PCI患者血管中血栓生成。但由于静脉注射时，药物到达病变冠脉处所需时间较长，局部药物浓度较低，容易出现改善心功能效果无法达到预期的情况[1]。冠脉内注射可使药物直达ACS行PCI患者冠脉病变处，提高ACS行PCI患者冠脉内局部血药浓度，同时冠脉药物注射还能够避免肝脏首过效应，或许能有效改善心功能。因此本文探讨比伐芦定冠脉联合静脉注射对ACS行PCI患者采用静脉联合冠脉注射比伐芦定的效果以及对心功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者家属签署知情同意书将我院2018年6月至2020年10月期间97例ACS行PCI患者按照计算机分组法分为对照组（n=48）和试验组（n=49）。对照组男25例，女23例；年龄51～81岁，平均年龄（68.35±11.05）岁；吸烟史17例，高血压史20例，糖尿病史11例。试验组男24例，女25例；年龄50～79岁，平均年龄（67.26±10.51）岁；吸烟史18例，高血压史19例，糖尿病史12例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性，且取得医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合ACS诊断标准[2]；心功能<3级；近2 w未接受溶栓治疗。

排除标准：入院前接受过大手术；长时间接受镇痛药物； 2支或2支以上冠状动脉闭塞；活动性出血。

1.2 方法

两组入院时均给予阿司匹林肠溶片以及替格瑞洛口服。

对照组给予外周静脉注射比伐芦定治疗，于冠脉造影术前采取外周静脉推注负荷剂量注射用比伐芦定（深圳信立泰药业，国药准字H20110095，规格：0.25 g）0.75 mg •kg-1，术中静脉持续泵入1.75 mg •（kg·h）-1维持至术后3～4 h。

试验组给予静脉及冠脉内注射比伐芦定治疗，静脉注射同对照组，同时以导丝通过或球囊扩张后冠脉注射比伐芦定0.25 mg•kg-1，30 s后在病变冠脉处完成动脉介入治疗。

两组均观察至出院并随访3个月。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 手术相关情况

（1）观察术中活化凝血时间（Activated clotting time，ACT）达标率，ACT达标标准[3]：ACT在225 s～300 s范围内，ACT达标率=ACT达标例数/总例数×100。

（2）术后即刻观察心肌梗塞溶栓治疗（Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）心肌灌注分级（Timi mycardiol perfusion，TMP），TMP分级[4]：无心肌充盈显影且无排空为0级，心肌缓慢充盈显影为Ⅰ级；心肌充盈以及排空均缓慢，造影剂滞留时间>三个心动周期为Ⅱ级；心肌充盈显影以及排空均正常为Ⅲ级，观察TMP<Ⅲ级发生情况，TMP<Ⅲ级=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。

（3）术后即刻通过血管造影机（3100IQ）观察TIMI血流帧数计数（Corrected TIMI frame count，CTFC）水平。

1.3.2 凝血功能

采集患者术前、术后即刻外周空腹静脉血3mL，选择全自动凝血分析仪（H1204）检测凝血功能：活化部分凝血酶原时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）和血小板计数。

1.3.3 出血情况

术后观察出血情况，术前、术后采集外周空腹静脉血3 mL，选择选择全自动生化分析仪（日立7180）测定血红蛋白水平，血红蛋白降低>50 g•L-1为重度出血；呕血、咯血，血红蛋白降低<30 g•L-1为轻度出血；均不符合以上标准为无明显出血。

1.3.4 心功能

于术前、术后即刻采集患者空腹静脉血3 mL，选择全自动生化分析仪（日立7180）检测心功能：血浆脑钠肽前体（Pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes-MB，CK-MB）峰值水平；同时选择多普勒超声仪（ZQ-N7S）检测左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ²检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（±SD）表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

术后即刻，TMP<Ⅲ级情况优于对照组，试验组CTFC水平低于对照组（P<0.05）；术中ACT达标率与对照组无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 出血情况比较

试验组出血率与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者出血情况比较（n（%））

2.3 凝血功能比较

术后即刻，试验组TT、APTT水平明显高于对照组，PLT水平低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 患者凝血功能比较（±SD）

表3 患者凝血功能比较（±SD）

注：与术前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 n APTT（S） TT（S） PLT（×109•L-1） 术前 术后即刻 术前 术后即刻 术前 术后即刻 试验组 49 31.89±3.83 29.63±3.68*△ 18.59±2.08 17.30±1.94*△ 168.84±11.12 133.60±11.24*△ 对照组 48 31.74±3.57 26.35±3.44△ 18.62±2.03 15.41±1.79△ 166.73±11.18 149.63±12.88△

2.4 心功能比较

术后即刻，试验组LVEF水平高于对照组，pro-BNP、CK-MB峰值水平均低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者心功能比较 （±SD）

表4 两组患者心功能比较 （±SD）

注：与术前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 n pro-BNP（µmol•L-1） CK-MB峰值（U•L-1） LVEF（%） 术前 术后即刻 术前 术后即刻 术前 术后即刻 试验组 49 1421.41±100.57 742.51±86.43*△ 125.51±41.23 205.49±63.38*△ 41.15±6.11 46.91±3.96*△ 对照组 48 1436.28±101.41 800.62±81.10△ 127.79±42.50 270.34±75.85△ 41.43±6.24 43.61±4.10△

3 讨论

PCI是常用于ACS的有效治疗手段，可以缓解患者心肌缺血、缺氧情况，提高心肌细胞活性，但在介入治疗时血管内皮会受损，刺激外源性凝血路径，因此需要采取合适的手段调节凝血功能。

临床一般选择静脉注射比伐芦定改善ACS行PCI患者高凝情况，但大多患者病变血管无前向血流，静脉注射时药物不容易到达冠脉病变处，难以改善心肌微循环再灌注[5]。冠脉内注射可使药物直接到达ACS行PCI患者冠脉病变处，且可使闭塞冠状动脉中局部形成高浓度，或许能调节心肌微循环再灌注，弥补静脉注射不足。

术后即刻，试验组TMP<Ⅲ级情况优于对照组，CTFC水平低于对照组，术中ACT达标率、出血率与对照组比较无统计学差异，说明比伐芦定静脉联合冠脉内注射应用于ACS行PCI患者可改善心肌微循环灌注进而改善手术情况，且不影响ACT达标和增加出血风险。

因为冠脉内注射药物时药物发挥的作用是可逆的，不会与其他蛋白结合，因此不会影响ACT达标率和增加出血风险。比伐芦定静脉联合冠脉内注射能快速增加心外膜冠状动脉以及微循环中局部的血药浓度，发挥药效，能够改善手术情况。

试验组TT、APTT、LVEF水平高于对照组，PLT、pro-BNP、CK-MB峰值水平低于对照组，说明比伐芦定冠脉内联合静脉注射应用于ACS行PCI患者可改善心功能和凝血功能。因为冠脉内注射可对血栓进行精准化靶向干预，防止血栓生成，进而调节凝血功能，减少心肌无复流区域以及坏死面积，改善心功能，同时可使药物直达冠脉病变处，加强对血管中血栓的抑制，改善心功能。

综上所述，比伐芦定冠脉内联合静脉注射应用于ACS行PCI患者可改善手术情况、心功能和凝血功能，不影响出血情况和ACT达标。