肺脏受累的ANCA相关性血管炎一例

于洋

【中图分类号】R543   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）09--02

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一种以小血管壁炎症和纤维素性坏死为病理特征的自身免疫性疾病，可以累及全身多个器官。AAV肺受累时在临床上起病隐匿，复杂多变，缺乏特异性，常与感染、肿瘤、结缔组织病重叠，易误诊、漏诊。本文回顾性分析1 例肺脏受累的ANCA相关性血管炎的临床特点，以期加强对肺AAV的认识，同时提高该病的诊断准确率，为进一步治疗提供全方面依据。

1 临床资料

患者男性，49岁，因“间断咳嗽1月余”于2019年3月28日入住天津市胸科医院。患者入院前1月余受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热，予中成药对症治疗后咳嗽进行性加重，半月前出现双侧耳鸣，伴听力下降，予红霉素对症治疗后未见好转，外院行胸CT提示左肺上叶，右肺中叶炎性病变，不除外占位，予莫西沙星抗感染治疗7天，患者出现发热，Tmax38℃，此后先后调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦联合依替米星、亚胺培南西司他丁抗感染后仍有间断发热，复查胸部CT双肺斑片影未见好转，于2019-3-28转入天津市胸科医院。

入院查体： 中度耳聋 （50dbhl），皮肤、心、肺、腹部未见明显阳性体征。

辅助检查：血常规WBC6.9×109 /L、Neu% 81.7%、Hb102g/l PLT310×109，凝血：FIB 8.1g/l，D-Dimer：3.05ug/ml，CRP 14.2 mg /dL; 血沉72 mm/1 h; 血结核抗体IgG（ + ） ; T-SPOT（不确定） ; 尿常规：蛋白+，潜血++，红细胞（镜检）123.2个/ul; 血气分析：PaO2 68 mm Hg PaCO2 35 mm Hg PH7.37 FiO2 29%;痰涂片见G + 球菌、G - 杆菌; 痰培养正常菌群; 三次痰抗酸染色（ - ） ;便常规、肝肾功能、PCT、G试验、GM试验、呼吸道病毒抗体、肿标、TnT、NTBNP、免疫全项均阴性。心电图示窦性心动过速，心率106 次/min; 腹部B 超肝胆胰脾双肾未见异常; 心脏彩超示：三尖瓣轻度返流。肺功能：中度限制性通气功能障碍，肺弥散中度减低，支舒试验阴性，FeNO26ppb。CT：左肺舌叶Ca 纵膈、双肺门淋巴结转移 左侧胸腔积液 右肺中叶不规则团片、磨玻璃影 双肺散在大小不等结节—双肺多发转移？（图1） 头颅CT：双侧上颌窦炎，筛窦炎 右侧鼻甲肥大。全麻气管镜检查镜下见左上舌、右中叶粘膜表面凹凸不平，广泛粘膜下出血伴纵形皱襞，左上舌叶开口狭窄，左上舌叶开口、右中叶外侧段活检。气管镜病理回报：左舌叶支气管粘膜及粘膜下组织，其中见炎性肉芽肿性病变，倾向结核可能性大，右中叶外侧段为支气管粘膜下组织，呈慢性炎症。天津市总医院病理会诊：考虑未见真菌、结核、肿瘤证据，天津市海河医院病理会诊：考虑结核不除外。患者烟曲霉AF-IgG检测 189.4（> 120为阳性），予伏立康唑50mgQ12h联合左氧氟沙星0.4gQD抗感染，仍间断发热，体温波动于38-39℃， 4 月10日复查白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、血沉无明显下降，行PETCT检查考虑肺炎/感染性病变可能性大，淋巴瘤不除外。2019-4-16行CT引导下肺穿刺，病理回报：送检充气不良肺组织，间质明显纤维化，炎细胞浸润，淋巴细胞为主，嗜酸细胞多见，部分肺泡上皮呈不典型腺瘤样增生，部分区域见小血管炎改变，伴出血及坏死。于天津总医院再次化验免疫全项，回报：抗核抗体（ANA）：阳性，抗环瓜氨酸抗体（CCP）32.7U/ml（正常值<18），类风湿因子83.7U/ml（正常值<18），抗RA33抗体51.9 U/ml（正常值<25），ANCA-P型弱阳性，抗MPO148.77RU/ml（正常值<20）。考虑患者为ANA，给予甲强龙80mg qd 静滴1 周后，患者症状明显改善，复查血常规贫血、低蛋白血症较前纠正，尿常规潜血、蛋白转阴，CRP、ESR较前明显下降，胸部CT：双肺多发实变影较前减少，双侧胸腔积液较前减少。

2.讨论

ANCA 相关性血管炎（AAV）是一种较为少见的自身免疫性疾病， AAV可同时引起肾、肺、皮肤、五官、神经系统等多器官损伤，其中最常累及的器官就是肾脏和肺[1]。故当患者出现症状不典型且多样化的表现时，如发热、关节痛、上下呼吸道症状及肾脏或其他器官同时损伤等，要高度怀疑本病的可能。

AAV包括三种疾病，即显微镜下型多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA，旧称Wegener 肉芽肿）及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，舊称Churg-Strauss 综合征）[2]。北欧国家的GPA 发病率高于MPA 发病率，但南欧及日本的统计数据则显示MPA 发病率高于GPA[3]。虽然不同类型的血管炎可有相同的临床表现，但其各自又有着独特的特征，临床诊断时需根据组织活检、ANCA类型等实验室检查方法综合判断AAV的具体类型。

三者的主要不同见表1[4]，值得注意的是MPA与GPA最主要的不同在于组织学上GPA有肉芽肿性炎症而 MPA没有[5]，EGPA虽有但伴血嗜酸粒细胞增多，可鉴别[6]。此外，ANCA方面，GPA以C-ANCA多见，MPA以P-ANCA多见，而EGPA的ANCA阳性率较低，可帮助鉴别[7]。本病例中，患者气管镜病理学提示肉芽肿性炎症，外周血嗜酸性粒细胞不高，故考虑为GPA，但其P-ANCA阳性较为少见，文献报道不足10%的GPA患者P-ANCA阳性[8]。

确诊AAV后患者若未经有效治疗常常在2年内死亡[9]，应尽早给予正规治疗。糖皮质激素联合环磷酰胺（ CTX） 是最常用的诱导缓解药物，环磷酰胺可口服，剂量1 ～ 3 mg/（kg·d），bid，持续3 ～ 6 个月，或者静脉冲击，常用0.6 ～ 1.0 g/m2，每月1 次，连续6 个月，其后维持治疗为每2 ～ 3 个月1 次，整个疗程1.5 ～ 2 年。酯酸泼尼松片口服0.5 ～ 1.0 mg/（kg·d），4 ～ 6 周，病情控制后可逐渐减量，治疗时间应达到1.5 ～ 2年[10-11]。本例患者采用糖皮质激素单药后血化验、胸部影像学明显缓解， 后口服CTX治疗。

綜上所述，AAV是一种病因不明，临床表现复杂的罕见疾病。常常首发表现为上下呼吸道的症状，对伴有其他系统损害，特别是伴有鼻窦炎、肾损害等表现的患者，应考虑到有无AAV 的可能。AAV的诊断依赖于临床特征、影像学特征、实验室检查特别是ANCA 试验阳性及其他实验室资料综合分析。必要时进行侵入性检查获得病理，明确诊断，并及早治疗，提高缓解率。

参考文献：

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