DPE、CSE、EP阻滞用于分娩镇痛的效果比较

雷云龙 刘 馨 张 望 梁吉文

1.甘肃省兰州市第二人民医院(730046)；2.兰州大学第一医院

分娩疼痛剧烈，可能引发产妇过度通气，消耗体力，延长产程时间，使新生儿窒息风险升高[1-2]。分娩镇痛减轻产妇分娩疼痛，加快分娩进程。临床将椎管内阻滞认为是分娩镇痛的“金标准”[3]。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞、蛛网膜下腔-硬膜外联合(CSE)、硬膜外(EP)均为椎管内阻滞技术，EP阻滞为最常见但存在起效较慢、阻滞不全等问题，CSE镇痛起效快但存在引起胎儿心动过缓、产妇瘙痒等风险隐患[4]。DPE使用蛛网膜下腔麻醉针通过EP针穿破硬脊膜创造给药通道，更适用于分娩镇痛且安全性更高[5]。本研究分别采用DPE、CSE、EP阻滞进行分娩镇痛，对比其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年5月-2020年12月本院行阴道分娩并要求分娩镇痛的产妇186例，孕周≥37 周，单胎，胎动正常，无药物过敏、镇痛禁忌证，均无器质性疾病、胎儿脐带绕颈、羊水异常等，自愿签署知情同意书。采用随机数字表法分为3组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 镇痛方法

产妇进入手术室开放上肢静脉，3组孕妇均实施分娩镇痛。取左侧卧位，分别行DPE阻滞、CSE阻滞与EP阻滞。DPE组和CSE组采用25G蛛网膜下腔穿刺针穿刺L2-3与L3-4。硬膜外向头端置管3～4cm，EP组与DPE组产妇取平卧位，回抽无血液和脑脊液，注入1%利多卡因(石药银湖制药有限责任公司，5ml:0.1g)4ml试验量，5min后查看麻醉平面，无脊麻后首次量为0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，1ml:50μg)混合液10ml，30min后持续泵注上述混合液6～8ml/h。若视觉模拟评分法(VAS)分值≥4分则硬外注射5ml上述混合液。CSE组蛛网膜下腔注入罗哌卡因2.5mg，平卧0.5h后或VAS≥4分回抽无血液和脑脊液，给予与EP组与DPE组相同的实验剂量与负荷剂量。

1.3 观察指标

①镇痛效果，记录麻醉阻滞30min后肛门是否有坠落感、VAS评分<2分所用时间及对下肢运动阻滞程度、双侧感觉阻滞平面至S2、不对称阻滞。下肢运动阻滞程度采用Bromage分级评定，无运动神经阻滞为0级，不能抬腿为1级，不能弯曲膝部为2级，不能弯曲踝关节为3级。②麻醉药物总用量。③观察并记录第一产程、第二产程时间，统计中转剖宫产率、器械助产发生率。④新生儿出生后1min及5min Apgar评分。⑤分娩期间恶心、头痛、瘙痒、低血压、神经损伤等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

DPE组62例，年龄(27.8±2.4)岁(21～35岁)，孕周(39.1±0.9)周，体质指数(BMI)(29.9±1.7)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级38例，Ⅱ级24例。CSE组62例，年龄(28.1±2.4)岁(20～33岁)，孕周(38.9±0.7)周，BMI(30.3±1.8)kg/m2；ASA分级Ⅰ级34例，Ⅱ级28例。EP组62例，年龄(28.2±2.3)岁(21～34岁)；孕周(39.0±0.7)周，BMI(30.4±1.8)kg/m2；ASA分级Ⅰ级36例，Ⅱ级26例。3组比较无差异(P>0.05)。

2.2 镇痛效果比较

组间两两比较，DPE组肛门坠落感、不对称阻滞等比例均低于EP组，双侧感觉阻滞平面至S2比例高于EP组，VAS<2分用时短于EP组，Bromage分级低于CSE组(P<0.05)。见表1。

表1 各组镇痛效果比较

2.3 麻醉药物总用量比较

CSE组、DPE组舒芬太尼、罗哌卡因用量均少于EP组(P<0.05)，DPE组与CSE组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组麻醉药物总用量比较

2.4 各组产程时间及分娩方式比较

各组第一产程、第二产程时间无差异，且中转剖宫产率、器械助产率无差异(均P>0.05)。见表3。

表3 各组产程时间及分娩方式比较

2.5 各组新生儿Apgar评分比较

各组新生儿Apgar评分无差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组新生儿Apgar评分比较(分，

2.6 各组不良反应发生情况

DPE组瘙痒、低血压发生率低于CSE组(P<0.05)。恶心、头痛发生率等3组无差异(P>0.05)。见表5。

表5 各组不良反应发生情况 [例(%)]

3 讨论

分娩过程中长时间的疼痛可使产程延长，增加分娩风险[6]。有效的分娩镇痛有助于缓解疼痛，促进分娩，提高分娩安全性。EP阻滞所用的局麻药可使产妇在清醒状态下分娩，对母婴安全威胁较小。研究表明[7]，EP阻滞可有效减轻产妇分娩焦虑，缓解分娩疼痛。但EP阻滞存在一定不足，如镇痛起效较慢，镇痛效果欠佳，产妇易在第二产程出现会阴胀痛[8]。为提升镇痛效果而增加阻滞药物剂量有抑制宫缩、升高下肢无力的风险。CSE阻滞相比EP麻醉起效快，镇痛更加完善，但仍有产妇瘙痒、胎儿心动过缓等不良反应[9]。DPE为改良镇痛阻滞模式，脊膜穿刺形成的穿刺孔使麻醉药物通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔的过程更加简化，注入的高容量麻醉药物使硬膜外腔压力增高，形成类似小剂量连续蛛网膜下腔麻醉的效果，强化分娩镇痛疗效[10]。晏明等[11]研究表明，DPE阻滞比EP阻滞可通过抑制疼痛介质释放阻碍疼痛信号传递，从而缓解分娩疼痛，缩短产程。

本研究中产妇分娩镇痛模式分别采用DPE、CSE与EP阻滞。结果显示，DPE组肛门坠落感及不对称阻滞发生比例均低于EP组，双侧感觉阻滞平面至S2发生比例高于EP组，VAS<2分用时短于EP组，Bromage分级低于CSE组。提示，DPE阻滞起效更快，能够提供更完善的骶尾侧阻滞及双侧对称阻滞。原因可能在于EP腔不连续，且存在分隔，给药后易发生单侧阻滞或阻滞不完全[12]。DPE阻滞产妇给予少量的局部麻醉药，并通过硬脊膜孔进入蛛网膜下腔，从而对鞘内骶尾神经产生阻滞效果，阻滞更加完善。既往报道显示[13]，DPE阻滞与EP相比可获得更好的骶尾侧阻滞效果与更低的不对称阻滞发生率。研究表明[14]，蛛网膜下腔麻醉针的粗细与麻醉阻滞效果相关。本研究使用25G蛛网膜下腔麻醉针穿刺，DPE组舒芬太尼、罗哌卡因用量均少于EP组。提示，DPE阻滞可减少分娩镇痛期间麻醉药物使用剂量，与胡志强等[15]研究结果一致。

本研究DPE组麻醉药物舒芬太尼、罗哌卡因用量均少于EP组。提示DPE阻滞能够减少麻醉药使用量，与既往报道一致[16]。DPE组瘙痒、低血压发生率低于CSE组。提示DPE阻滞用于镇痛分娩安全性较高。原因可能在于，DPE阻滞可获得对蛛网膜下腔持续小剂量麻醉的作用，药物冲击相对较轻，不良反应发生率较低。分娩镇痛可延长第一产程时间，升高宫缩乏力风险[17]。本研究3组第一产程、第二产程时间未见差异，且中转剖宫产率、器械助产率、新生儿Apgar评分也无差异。提示DPE阻滞不影响产程，对中转剖宫产、器械助产发生率及新生儿Apgar评分影响不大。

综上所述，DPE阻滞用于分娩镇痛可取得完善的神经阻滞效果，麻醉药用量少且起效快，不良反应少，可作为安全有效的分娩镇痛模式。但本研究样本量较少，且纳入的为ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的足月、单胎产妇，尚缺乏对其他类型产妇的使用情况观察。后续可进一步扩大样本量，进行大样本、多中心研究。