一例肝脏肿物联合胆囊切除术后谵妄的中西医结合护理

李蕙杰 周玉洁 李美红 裴琛 郑智慧 杨青青

【摘要】目的总结一例肝脏肿物切除联合胆囊切除术后发生谵妄患者的护理体会，以期为外科术后患者的临床护理提供参考。方法根据患者的护理难点，采取了中西医结合的个性化护理方式。术后针对该患者神志状态采取个性化管路相关护理、谵妄后约束护理及皮肤护理，并联合五行音乐疗法和耳穴压豆疗法对患者实施中医情志护理。结果 经过精心护理，患者顺利康复出院。结论采取中西医结合的个性化护理方式，可有效促进肝脏肿物联合胆囊切除术后发生谵妄的患者的康复。

【关键词】肝脏肿物切除;胆囊切除;谵妄;中西医结合护理

谵妄是一种常见且治疗费用高昂的急性精神错乱状态，也被称为急性脑衰竭、急性脑功能障碍或精神状态改变，通常表现为语言错乱、意识障碍、认知障碍、记忆力下降、定向力下降等。谵妄的发生机制仍在探索中，目前尚没有单一的干预或药物治疗方式，但谵妄可以被预防或减轻，从而改善患者的预后。

据统计，谵妄发生率为5%～15%，术后更高达50%，多集中于术后早期，可能与年龄、术前合并症、麻醉及药物影响、疼痛及心理因素等有关。研究表明，相对于给予安全有效的护理措施的患者，未被给予的患者跌倒、坠床、非计划性拔管等护理不良事件的发生率较高，住院时间延长，不必要的医疗费用也会相应增加。因此，早期準确识别谵妄并积极处理，降低因谵妄产生的不良影响尤为重要。我院肝胆外科于2020年9月收治1例肝脏肿物联合胆囊切除术后发生谵妄的患者，遵医嘱采取相关治疗措施外，进一步对患者采取中西医结合的护理措施，经过12天的治疗与护理后患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1. 临床资料

患者，男，71岁，因无明显诱因出现重度右下腹部胀痛，放射至背部，伴腹胀，恶心呕吐，腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查提示：肝周渗液，肝内占位性病变破裂出血可能，急诊入院后，护理查体示：患者意识障碍，表现为嗜睡，呼之可应，血压70/40mmHg，为行急诊手术收入我科，经术前准备后，患者于2020年09月01日在急诊全麻下行“开腹探查，肝脏肿物切除术，胆囊切除术”，术中失血800ml。术中留置肝下引流管，术后转入ICU，给予镇痛镇静，保肝，抗感染治疗，于2020年09月02日拔除气管插管，于2020年09月05日下午2点转回病房，转回途中患者言语紊乱，呈谵妄状态，RASS评分为+2分，为躁动状态，Cam-ICU诊断结果均为阴性，患者对答切题，能正确回示，其余生命体征平稳，2020年9月13日患者康复出院。现针对患者谵妄期间采取的中西医结合护理措施进行总结如下。

2. 谵妄护理

2.1 病情观察 此例患者术后谵妄期间遵医嘱给予24小时持续心电监测，患者血压波动范围为145～110/60～96mmHg，心率：77～90次/min，呼吸：16～20次/min，血氧：95%～100%，体温：36℃～37.2℃，生命体征平稳。

2.2 西医护理

2.2.1管路护理国外研究发现术后非计划性拔管的发生率大概在10%，范围在2.8%～20.6%。依据张晓静等人对住院患者非计划性拔管制定的风险评估体系对该患者进行术后管路评估，深静脉置管、肝下引流管为二类导管。此例患者非计划性拔管风险评分波动在6～10分：评分波动在高风险至极高风险之间。需主动询问患者有无留置管路不适主诉，密切观察导管位置，确保导管深度无移位，保证导管敷料黏贴效果，各导管均用速康无菌敷贴进行固定，黏贴的位置均位于易固定，无破损，避开关节的平坦皮肤处，且无张力黏贴。协助患者翻身时，注意观察管路勿打折、受压、脱出。

2.2.2 约束护理 由于术后患者谵妄，期间言语紊乱，常间歇有兴奋状态，导致坠床，脱管风险大大增加，为防止患者出现相应不良事件，双下肢给予患者约束带，双上肢佩戴约束手套，且保持任何时候均将患者肢体处于功能位，确保患者动脉波动完好。谵妄状态下患者不受控制的激烈动作会增加患者皮肤与约束带之间的剪切力和摩擦力，为防止皮肤破损，患者约束部位应用水胶体敷料保护接触部位的皮肤，降低压力性损伤的易发部位和床单位的摩擦，避免皮肤磨损，保持皮肤干燥，确保敷料无卷边，脱落现象。该患者应用约束带后，局部皮肤的完整性、清洁度、温度、湿度、弹性、感觉功能、颜色及血液循环情况均正常，皮肤的柔韧性好，无瘙痒、疼痛或不适感。

2.2.3 皮肤护理 术后该患者由于谵妄限制卧床活动，加重了发生压力性损伤的风险，因此每周定时对患者进行动态Braden评分评估，评分结果波动在14～18分，属于中危，需给予患者泡沫型高聚酯纤维床垫，由于该床垫表面凹凸呈波纹状，可使得支持体质量的面积变得大而均匀，分散患者自身体重造成的压力，降低骨隆突处的压力，也可以有效缓解患者较长时间卧床皮肤表面受到的压力，促进血液循环。勤翻身，对患者采取左侧、右侧和平卧位3种姿势交替翻身，R型翻身枕的角度为30°，可以有效缓解腰背部酸痛，故翻身时在患者后背垫R型枕。变换体位时注意检查患者皮肤受压情况，保持病员服清洁无皱褶，床单平整、干燥、清洁，促进患者舒适。给予陪住家属讲解预防压力性损伤相关知识，家属表示理解并回示。

2.2.4 用药护理

2.2.4.1 奥氮平片 辅助患者口服奥氮平片。奥氮平片属于精神类药物，用药时需严格注意用药剂量，密切观察药物不良反应，常见的有嗜睡和体重增加，少见不良反应有头晕，头痛，口干，便秘，外周水肿，体位性低血压，肝转氨酶一过性升高等，在院期间在患者服药后无药物不良反应，患者定向力正常，呼之可应。每日为患者测量血压，血压均在正常范围内。

2.2.4.2 乳果糖乳果糖作为传统的一线治疗药物，除了能够直接减少氨毒性，还能调节肠道菌群的功能，防止肝性脑病的发生。但由于它的通便作用，部分患者会出现乳糖不耐受，导致腹痛、腹泻、腹胀、肠胀气、水电解质紊乱等不良反应。肝脏肿物联合胆囊切除术后谵妄的患者预防性的服用杜密克，可有效减少体内血氨含量，减少术后发生肝性脑病的概率。在服药期间，该患者血氨数值波动在18～43umol/l，其余血生化检验数值均在正常范围内。每日大便次数波动在1～3次黄软便，大便规律，无腹痛、腹胀、腹泻等肠道不良反应，患者肛周皮肤完好无破损，无红肿。

2.3 中医护理

2.3.1 耳穴压豆 耳廓神经分布丰富，耳穴治疗可阻止病理性冲动，促使谵妄患者睡眠中枢神经细胞兴奋与抑制恢复平衡状态，改善谵妄患者的睡眠障碍，继而缓解谵妄状态。护士对此例患者采取的耳穴穴位主要有心、神门、交感、皮质下。其中心主血脉，藏神智，为五脏六腑之主;神门可镇静宁心而安神;质下可调节阴阳、健脑益髓;交感舒筋活络、解痉止痛，有调节植物神经紊乱的功能。护士用75%酒精消毒患者耳廓后，找准穴位，在穴位敏感点做标记 ， 将王不留行籽贴于标记处并用适度力量进行按压刺激穴位，询问患者是否有酸、麻、胀、痛以及热感，观察患者耳郭表面有无红晕充血，两耳交替揉按上述诸穴位。该患者住院期间睡眠质量良好，耳廓皮肤完整无破损。

2.3.2 五行音乐 我国自古就有“五音疗疾”的相关记载，《黄帝内经》最早将五音引入医学五行各自的特点与之相联系，形成统一的诊断治疗理论体系。中医五音泛指五种调式，各有其特性，可内动相应脏腑，调节气机宣降收泄，调理脏腑气机，移情易性。本例患者的中醫诊断分型为肝气郁滞、心脾两虚型，故选择角调式乐曲《江南好》、宫调式乐曲《良宵》，基于中医子午流注理论，应用择时五行音乐疗法，分别在辰时和酉时给予不同调式的音乐，施行以后，患者谵妄发作频次逐渐减少、日常情绪趋于稳定，精神状态显著改善，患者各类评分均恢复正常。

3.小结

针对肝脏肿物联合胆囊切除术后谵妄的患者，密切观察患者生命体征变化，及时发现发病先兆或潜在危险因素，积极采取预防性护理措施极为重要，同时应重视术后患者常规基础护理，预防和减少术后并发症的发生。术后谵妄患者由于躁动，需格外注意对患者的约束护理，皮肤护理，管路护理，防止患者由于谵妄发生拔管，压力性损伤等不良事件的发生。本例患者在尽可能减少对患者二次伤害的原则下进行中西医结合护理，安全有效，作用持久，有效弥补了常规治疗上的不足，得到了有效治疗且预后良好，值得临床应用推广。但仅个例取得成效，样本量不足，不能确保适用于所有术后谵妄患者，还需临床进一步扩大样本量。

参考文献

[1] MATTISON M L P. Delirium[J]. Annals of Internal Medicine， 2020，173（7）： C49-C64.

[2] ATUL， ANAND， ALASDAIR， et al. Delirium in hospitalized older adults[J]. Medicine， 2017.

[3] 沈琨， 殷峰. 1例高龄全髋关节置换患者术后谵妄事件分析及围术期护理[J]. 实用临床医药杂志， 2018，22（16）： 127-128.

[4] MALDONADO J R. Acute Brain Failure： Pathophysiology， Diagnosis， Management， and Sequelae of Delirium[J]. Critical care clinics， 2017，33（3）： 461-519.

[5] 薛占霞， 高永山. 术后谵妄的研究进展[J]. 神经药理学报， 2014（04）： 20-27.

[6] 车智美， 虞敏. 心脏外科术后谵妄的研究进展： 第五届中国心脏重症大会（第二届中国·国际重症医学大会、第一届中国心脏康复大会、第一届心脏人工智能医疗大会、第一届重症心脏疾病的精准医疗大会、2016华夏医学科技论坛-心脏重症论坛）[C]， 北京， 2016.

[7] MOONS P， SELS K， De BECKER W， et al. Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J]. Intensive care medicine， 2004，30（7）： 1348-1355.

[8] 张晓静， 张会芝， 周玉洁， 等. 住院患者非计划性拔管风险评估体系的建立[J]. 中华护理杂志， 2015，50（11）： 1331-1334.

[9] 谢晓宁， 邵萍. 不同翻身间隔时间在卧气垫床老年患者压疮预防中的效果观察[J]. 护理与康复， 2014，13（04）： 367-369.

[10] 刘玉娣. R型翻身枕在胃肠道手术后患者中的应用[J]. 护理学杂志， 2016，28（12）： 29-30.

[11] 印会河等. 中医基础理论[M]. 人民卫生出版社， 1989.

[12] 倪春燕， 何咏群， 田俊， 等. 耳穴压豆配合五行音乐疗法防治机械通气患者发生谵妄的疗效观察[J]. 解放军护理杂志， 2016，33（11）： 15-18.

[13] 高静， 弋新， 吴晨曦， 等. 子午流注择时五行音乐疗法在慢性心力衰竭焦虑患者中的应用效果[J]. 中华护理杂志， 2016，51（04）： 443-448.