关于以胸痛为首发症状、肝功能异常的胆总管下段结石一例分析

刘姝惠 吴丽清 速凤媛 赖正芬 肖波

摘要：分析一例胆总管下端结石表现为胸闷、胸痛被误诊为冠心病、心绞痛且B超检查结果结石阴性。警醒人们在治疗不理想时还需要拓宽思路作进一步检查（例如CT或MRI），以尽早做出诊断，利于治疗。

关键词：胸痛、冠心病、MRI、胆石症。

【中图分类号】R364.2+5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

患者男性，赵某某，73岁，住院号：460819。以反复胸闷、胸痛3月，再发加重2天，于2010年8月26日入院重症监护室观察治疗。疼痛以胸骨后及左前胸明显，闷痛，无放射，每次发作3-5分钟，伴出汗、全身乏力，既往因胆囊息肉做过胆囊切除术（2006年），2008年发现高血压，间断服用过抗高血压药物。既往做过冠状动脉造影回报（2009年9月）：未见异常。查体：T：36.4℃;P：78次/分;R：10次/分;BP：158/83mmHg.。心肺（-），腹部（-）。24小時动态心电图检查（2010年9月6日）：1、I度房室传导阻滞;2、单发房性早搏;3、ST-T改变;4、R-R长间歇。血常规检测（2010年8月27日）：WBC：8.5×109/L，N：89.91%，L：7%，RBC：4.67×1012/L，PLT：153×109/L。中性粒细胞明显升高，提示合并感染存在。

入院诊断：1、冠心病，不稳定性心绞痛，心功能I级;2、高血压;3、急性上呼吸道感染待查。入院后给活血化瘀、营养心肌、抗感染治疗，仍间断出现心悸、头痛、头昏。做进一步检查，腹部B型彩超（2010年8月30日）：1、肝囊肿;2、肝外胆管上段扩张;3、双肾囊性变。腹部核磁共振扫描（2010年9月13日）：1、胆总管下段小结石（0.7厘米）、肝内外胆管扩张;2、肝右后叶上段小血管瘤;3、肝左叶多发性小囊肿;4、肝门区多发性小淋巴影;5、双肾多发性小囊肿。肝功能（2010年9月28日）：TBIL：35.5umol/L，DBIL：9.3umol/L，IBIL：26.2umol/L，ALT：237iu/L，AST：184iu/L，GGT：402iu/L。肝功能异常。甲型肝炎体（IgM）（阴性），乙型肝炎三对定量检测（阴性），丙型肝炎抗体检测（阴性）。可以排外甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎之诊断，肝功能异常考虑由胆总管结石、肝内外胆管扩张感染引起。确诊胆总管下段结石合并肝内外胆管扩张感染，肝损害。

经过加强抗感染，综合护肝治疗，十天后复查肝功能（2010年9月8日）回报：TBIL：14.6umol，ALT：19iu/L，AST：184iu/L，GGT：150iu/L。肝功能基本恢复正常。患者胆总管下段结石并肝内外胆管扩张感染诊断明确，抗感染治疗有效，于次月到昆明医学院第二附属医院行胆道镜取石术，手术顺利，术后恢复好，随访5年未再出现心悸、胸闷、胸痛。多次复查心电图、肝功能、血常规正常。

讨论：患者以反复胸闷、胸痛3月，加重2天的不典型心绞痛症状就诊，既往又有高血压病史，就诊时血压偏高，很容易考虑误诊为常见多发病冠心病、心绞痛，查患者血常规中性粒细胞明显增高，提示感染存在，肝功能异常，而腹部B型彩超仅仅提示肝外胆管下段扩张，没有发现结石（考虑结石隐蔽，密度不容易被B超识别，胃肠胀气影响腹部结果判断）。加做核磁共振扫描后，才确定诊断胆总管下段结石，肝外胆管扩张并感染。经给抗感染、取石治疗后痊愈。本例患者提醒我们，高血压合并心前区疼痛，不但要考虑常见多发的冠心病、心绞痛，同时还要警惕胆道系统结石感染。除行常规行腹部B超、血常规、肝功能检查外，必要时加做腹部核磁共振、CT扫描检查协助诊断，以防漏诊、误诊。