上海市某社区卫生服务中心全科病房信息分析

陈云峰，张成人，潘雅萍

（上海市高境镇社区卫生服务中心 上海 200435）

上海市大多数社区卫生服务中心均设立了全科病房，部分社区还专门设立了安宁病房[1]，其目的都是为了缓解当前二、三级医院“住院难”的问题。社区医院的全科病房承载着集医疗、护理、康复、养老、临终关怀等多种功能[2]，收住的患者也具有高龄化、病种多样化、疾病慢性化等特点[3]；全科病房的存在很大程度上缓解了因上级医院高周转率、高专科性导致的一床难求问题；也让部分难以收住上级医院的肿瘤晚期姑息治疗患者有了容身之处；但现今的各社区卫生服务中心综合病房也面临着诸多问题；而上海作为我国最早进入老龄化社会，同时也是老龄化程度最严重的城市，居民对社区医养结合病房的需求更为迫切[4]。故发现各社区卫生中心全科病房所存在的问题，及探讨其改进方式就显得尤为重要。我院目前全科病房共开设一个病区，本研究采集2018 年1 月—2020 年12 月3 年内我院所有收住全科病房患者的资料和住院医疗信息，通过描述性分析探讨其相关性，以期发现潜在的问题，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年12 月我院全科病房住院患者中符合本次研究标准的患者共计261 例，其中男107 例，平均年龄（76.20±11.49）岁；女154 例，平均年龄（85.92±9.36）岁。（1）纳入标准：①患者本人或家属能真实完整提供既往疾病史；②入院后能配合进行各项辅助检查以明确诊断。（2）排除标准：①住院数据缺失或真实性存在疑问者；②办理入院当日因各种原因即办理出院，未进行入院相关辅检以完善诊断者。

1.2 信息采集方法

通过高境社区卫生服务中心THIS 5 医院管理信息系统（上海金仕达卫宁软件股份有限公司），收集2018 年1 月—2020 年12 月办理入住登记的患者数据，包括患者的基本信息、诊断信息、住院天数、住院费用、出院原因等。

1.3 观察指标

（1）电子病历诊断系统均为《国际疾病分类第10 版》（ICD-10），采集的诊断数据以出院小结的最终诊断为准；为便于统计分析，在整理诊断数据时合并部分诊断名称；如“高血压Ⅰ级”“高血压病”等统称为“高血压”；“股骨颈骨折”“髋骨骨折”等统称为“骨折”；“支气管肺癌”“胃癌”等统称为“恶性肿瘤”。（2）日均住院费用=出院结账总费用/住院天数，不包含患者住院期间护工费用。（3）出院原因根据出院小结信息进行分类，分为正常出院、死亡出院、转诊出院、其他出院。（4）床位周转率=全年总出院人数/床位数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料均数±标准差（± s）表示，采用t检验、方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 全科病房患者年龄及人数情况

全科病房2018 年1 月—2020 年12 月住院患者共261 人，年龄29 ～98 岁，性别及年龄分布，见表1。

表1 全科病房患者年龄及人数情况（n=261）

2.2 不同第一诊断住院患者情况

全科病房不同第一诊断住院患者水平比较，诊断排名前10 的疾病为脑梗死、冠心病、脑供血不足、骨折、脑出血后、肺部感染、高血压、肿瘤、糖尿病、消化道出血；诊断排名前5 位的具体情况，见表2。

表2 不同第一诊断住院患者情况

2.3 合并疾病数量患者情况组间多重比较

同时合并多种疾病诊断的住院患者情况水平比较（纳入标准为内外科慢性疾病诊断，如上感、低钾血症等急性病诊断不计入内），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 合并疾病数量患者情况组间多重比较

3.讨论

自1978 年中国的首轮医疗改革以来，已经40 多年过去了，在不同阶段的医改过程中，基层社区卫生机构的定位与责任范围也在不断的变化；逐渐形成了目前集医疗、预防、康复、防保、计生、慢病随访于一体的格局[5]，更是在新型冠状病毒肺炎的疫情防控中发挥了重要的作用。但是社区医院设立的全科病房与其他科室比较，承担的责任与发挥的作用相对逊色不少，这里面有决策层的因素：全科病房的设立投入大，成本高，但收益小，导致许多社区不愿意开设，或者仅设立数张床应付检查所用[6]；有患者层的因素：由于担心社区的医疗质量差距，导致部分患者住院意愿不强烈，而另部分又不愿意出院，导致床位始终被占用；有医疗层的因素：全科病房的医护人员配给普遍不足，经常出现1 名医生负责整个病区的情况，导致工作负荷大，无法提供更多更好的医疗服务[7]。

根据世卫组织的判定标准，65 岁以上的为老年人，而上海市作为我国最早进入老龄化社会的城市，也是我国老龄化程度最高的大型城市，面临的老年疾病、照护养老问题更是突出，我院2018 年—2020 年的住院患者中，老年人也占据了绝大部分，占总人数的86.21%。其住院原因也多种多样，除了医疗需求方面的原因，很大一部分都是护理照顾方面的需求入院；究其原因考虑上海也是当初独生子女政策贯彻实施最好的城市，当下1 对夫妻照顾双方4 位老人的现象普遍存在，而敬老院又普遍存在医疗上的短板，导致目前各社区全科病房的床位还是一床难求。因此，在将来的医改中，如何将敬老院的医疗短板补足，将社区医疗机构全科病房还给真正有医疗需求的患者，也是亟待解决的问题[8]。

而在住院诊断排名前10 位的目录中，内科系统慢性疾病占据了其中八成，排名前3 位的分别为脑梗死、冠心病、脑供血不足；而且多病共存现象普遍存在，3 种及以上疾病患者占据了总人数的53.64%；但是所患疾病的多寡在住院日均费用上无统计学差异（P＞0.05），一方面是由于社区药品和辅助检查的匮乏，导致不同种类的疾病、不同轻重的病情，所得到的都是类似的药物、类似的检查；而基础层面的医疗服务提供下，却并没有看到合理的转诊率，无论住院期间出现疾病是需要上级医院进一步诊断还是治疗，患者本人及家属都没有表现出积极的态度。究其原因：一是向上转诊时并没有绿色通道，患者仍担心到人满为患的三级医院漫长的等待就诊、等待检查、等待床位的繁琐性[9]，而高龄化更降低了疾病寻求进一步诊疗的欲望；二是向下转诊时同样需要漫长的等待床位时期，全科病房的低周转率导致转出患者回归时无床可住，在又没有居家条件的情况下更是一筹莫展；导致了目前双向转诊的双向不畅通现象。因此，我市社区全科病房可以考虑全面与定点二、三级医院签署医联体协议，开设向上转诊的便捷通道，充分利用上级医院先进的诊疗设备和专科诊治技术[10]；同时保留部分固定床位，收住向下转诊的稳定患者，消除患者转诊出院的后顾之忧；让患者真正的获益。

在整理采集数据时不难发现，住院患者的人次中，有很大一部分为同一患者的反复住院，占总住院患者的70%以上，我院全科病房目前规定的通常住院时间为6 个月，而根据本文数据显示除了少数转诊、死亡和自动出院患者，大都到了住院时间极限才办理出院，而且很多是在数个社区的全科病房、护理院之间循环住院周转，部分甚至为象征性上午办理出院手续，下午再次办理入院，导致目前我院的住院证登记刚通知到2 年前登记的患者，床位使用率仅为2.42，相当于1 张病床1 年内只能收住2 名患者；这方面除医疗因素外，也包含着经济性因素，相对于全自费的社会办养老院而言，能纳入医保的社区全科病房的优势不言而喻。

综上所述，当前社区医院的全科病房存在定位含糊不清，医疗优势没有得到体现的问题，如何明确入院指征，区分确实需要住院治疗及可以居家医疗护理的患者，同时完善家床服务；提高医务人员的自身素质，加快住院周转，协调畅通双向转诊的通道，都是将来全科病房改革时需要解决的问题。