高位空肠间质瘤诊疗体会

陈献琦 柳东 方建明 张惠忠

摘要：目的：探讨治疗高位空肠间质瘤和围术期的方法。方法：回顾式分析了10例高位空肠间质瘤治疗临床数据。结果：本组选间质瘤的发病区域均为高空肠部（距离屈氏韧带≤10 cm ）;多以右上腹部不适、餐后胀感等消化道症状，腹部包块和反复黑便症状就诊，部分病人可有肠梗阻症状，内镜及CT为最常见的辅助诊断手段。10例患者均行外科治疗，完整切除肿块及部分肠段，切缘为阴性;术后无肠道瘘、胆道瘘、吻合口狭窄和胰腺炎等相关并发症状，治愈后出院。对于高风险病人辅助甲磺酸伊马替尼口服，降低肿瘤复发风险，随访期为24个月，均无复发、转移等。结论：高位空肠周围间质瘤的症状较晚，发现部分肿瘤大，诊断困难较大，因屈氏韧带的固定位置较强，吻合困难较大;高位空肠周围神经丛丰富，手术后肠道功能恢复缓慢，易发生胃瘫;围手术需要严密观察和及时治疗。

胃肠间质瘤（ GIST）是间叶组织源最常见的肿瘤[1]，可发生于消化道的任何位置，也可发生在大网膜、肠系膜及后腹壁等其他位置。其中，胃GIST最为常见（大约60%）[2]，其次为小肠（约25%）和结直肠（约10%），而十二指肠 GIST （约为5%）较为少见。高位空肠发生的GIST包括十二指肠水平、升段及空肠开始部分，发生的几率较小。

一、资料与方法

1.1普通資料：10例十二指肠间质瘤，均经术后病理诊断证实，其中6例为男性，女性4个例，年龄为36～79岁，中位为55岁。肿瘤的发生区域：均位于高空肠，4例通过纤维胃镜或十二指肠镜检查，2例发现在十二指肠粘膜下有增殖性病灶，2例间质瘤穿孔通向十二指肠，6例CT检查显示十二指肠占位病变，1例CT 检查显示十二指肠壁局限增厚，5例CT检查显示腹部占位病变，4例消化道钡餐表示不规则缺损。

1.2疗程及检查结果：10名病例患者均完全手术切除高位空肠肿块以及空肠部分;1例右半结肠完全切除，切缘检查为阴性，各例未见切缘阳性。肿瘤通常直径大约为2.5～15cm，大小各不相同，平均肿瘤直径大约为8cm，均多数为单发或无结节，>2cm者8例。术中出血200～800ml，平均300毫克，平均手术持续时间150min。所有病例患者在术后均未明显出现肠道瘘、胆道瘘、吻合口狭窄和胰腺炎等相关并发症状，治愈后院外定期复查并继续治疗。6例病人在术后服用了甲磺酸伊马替尼长期治疗，未行放化疗治疗。随访持续时间为24月，未发现复发依据，无肿瘤生存、生活质量好。

二、讨论

小肠间质瘤在40岁以上时的中老年人比较多见，其临床主要症状特征是出现腹部不适、隐痛、黑便或腹部有肿块等不明显的原因。消化道粘膜造影检查表明患者胃肠道粘膜完整，若胃肠粘膜完全清晰可见时显示不规则的消化道粘膜壁充盈缺损，胃肠内镜检查同时可见十二指肠肠道粘膜下的多种增殖性胃肠疾病，可有效地准确表现胃肠肿瘤发生部位和胃肠粘膜结构是否光滑，无胃肠溃疡和恶性肿瘤间的压迫以及胃肠壁的异常情况，需要的时候可以进一步检查超声内镜。

CT能显示肿瘤的大小、形态、部位和肿瘤内有无出血、坏死和钙化，多排CT可从冠状面显示肿瘤与周围结构的关系，有助于定位诊断。 磁共振对GIST信号显示不均匀， t1w1 以等信号为主， t2w1 以高信号为主，这主要与此类肿瘤易发生坏死和出血有关，缺乏特征表现。本组四例患者磁共振均为不均匀信号。总之，根据肠壁外小间质瘤生长的规律，行上腹CT结合内镜检查有利于明确病变，提高了十二指肠间质瘤诊断的效果，但大多数情况下需要通过手术检查才能明确诊断。

间质瘤依据肿瘤的大小和高倍镜下的核分裂率进行了风险评估。分组为高风险组的病人需要长时间口服伊马替尼来预防肿瘤的复发，目前除了伊马替尼之外还用舒尼替尼以及一些免疫剂等来进行治疗。外科切除术是治疗肠间质瘤最主要的手法，因为GIST很少通过淋巴结转移，主要是局部复发或经血行到肝脏转移，所以手术最有效的方法是完全切除肿瘤;既往的共识认为，间质瘤只需保证切缘的阴性，无必进行广泛淋巴结清扫[3]，但根据最新相关共识，对于2-3cm的间质瘤，可以适当缩小切缘至2cm;间质瘤的普遍淋巴结转移率约为10-15%，小肠间质瘤的转移率更高，故而应酌情清扫。

本组10例病人肿瘤均在高位空肠内（距离屈氏韧带≤10 cm ），手术方法：完整切除肿瘤及部分空肠，可达到根治的目标。因高位空肠发生肠瘘，多需二次手术治疗，空肠瘘在手术后营养支撑、护理上存在很大困难，增加病人痛苦，预后差。在术中应注意：（1）不推荐局部切除肠壁方式切除肿瘤;（2）吻合口要纵切横缝，以防止狭窄;（3）常规放置空肠营养管经腹壁引出，防止术后胃肠功能恢复较慢，并发胃瘫后呕吐将空肠营养管吐出，再放置困难;（4）术中放置腹腔引流管;（5）保证切缘阴性;（6）保持包膜完整，遵守无瘤操作，以免造成腹腔种植转移。

参考文献：

[1] 周海新，张达坤，麦联任等.老年胃肠间质瘤并发胃肠道出血患者生存状况及影响因素[J].中国老年学杂志，2017，37（14）：3517-3519.

[2] 王灵杰，张瑞平，李健丁等.胃肠间质瘤的影像学诊断的现状与进展[J].中华胃肠外科杂志，2015，（4）：405-407.

[3] 邱海波，孙晓卫，周志伟等.胃肠间质瘤辅助治疗研究新进展[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（9）：961-965.